Диагностика гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей
23.01.2010
Лечение фурункулов и карбункулов
27.01.2010

Фурункулы и карбункулы

Фурункулы и карбункулы занимают одно из ведущих мест среди острых неодонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Они зарекомендовали себя как не­безопасные для жизни воспалительные процессы. Еще Н.И. Пироговым (1853) и Ф. Тренделен-бургом (1888) эти заболевания делились на «злокачественные» и «доброкачественные», в связи с тяжестью их течения, что, кстати говоря, актуально и в настоящее время.


Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление фолликула волоса и окружающей ткани, обусловленное внедрением патогенных микроорганизмов, чаще стафилококков. Карбун­кул — острое гнойно-некротическое воспаление нескольких, расположенных рядом, волосяных фолликулов и сальных желез, распространяющееся на окружающую кожу и подкожную клетчат­ку.

В последние годы число больных данной патологией увеличивается, усугубляется тя­жесть течения. Анализ структуры больных с воспалительными заболеваниями, поступившими на лечение в челюстно- лицевой стационар, подтверждает рост числа больных фурункулами и карбункулами. Среди госпитализированных с воспалительными процессами в клинику челюстно-лицевой хирургии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (Украинский центр челюстно-лицевой хирургии) больные с фурункулами и карбункулами лица и шеи составляли 1,0% (1970), 5,8% (1980), 7,3% (1990), 7,8% (1994), 8,1% (1999).

Частота заболевания неодинакова в различных географических районах. Большое влия­ние на распространенность заболевания оказывают климатические, профессиональные и бы­товые факторы.

Предрасполагающим фактором развития фурункулов или карбункулов является загряз­нение кожи (особенно химическими веществами), пылевыми частицами (цемент, песок, уголь, известь и др.) в сочетание, чаще всего, с длительным соприкосновением соответствующего участка кожи. Также они возникают при микротравмах, особенно при выдавливании гнойничков на коже, при повышенном сало- и потоотделении. Предрасполагающим фоном является воз­раст больных, гиповитаминозы, нарушения углеводного обмена (сахарный диабет), парааллергические факторы (перегревание, переохлаждение и др).

В роли возбудителя фурункулов и карбункулов чаще всего являлись монокультуры ста­филококка. У 96-98% обследованных идентифицированы стафилококки (88-90% — золотистый, 6-10% — эпидермальный). В 2-4% случаев высеяны ассоциации стафилококка и стрептококка (Лихицкий A.M., 1995). Таким образом, у всех обследуемых из патологического очага высеяны аэробные микроорганизмы. Высокая чувствительность (более 80% больных) наблюдалась к гентамицину и карбенициллину у золотистого стафилококка, а для эпидермального стафило­кокка — к метициллину, карбенициллину, гентамицину и неомицину. Эти данные согласуются с исследованиями Супиева Т.К. (1972), Стародубцевой Р.С. и соавт. (1983), что возбудителями в подавляющем большинстве случаев (95,4%) являются патогенные стафилококки в виде моно­культуры, а в 4,6% — ассоциации стафилококка и других микроорганизмов.


Согласно нашим данным, фурункулы и карбункулы чаще встречаются в молодом возрас­те (около 82%), мужчины в 1 , 7 раза болеют чаще чем женщины. На летне-весенний период приходится до 64% больных (лето — 39%, весна — 25%). Открытые в теплое время года участки кожи наиболее уязвимы для воздействия неблагоприятных экзогенных факторов.

Фурункулы и карбункулы в 64,2% случаев локализуются на лице (Дмитриева B.C., Каре­лина Н.Л., 1982).

Фурункулы на лице чаще всего локализовались в периорбитальной, щечной, подглазнич­ной областях и верхней губе, а карбункулы — верхней и нижней губе, области подбородка. На шее фурункулы и карбункулы наиболее часто встречаются на задней поверхности шеи.

Неблагоприятным фоном, способствующим развитию данных заболеваний является не-санированная полость рта — более 90% обследуемых (Лихицкий A.M., 1995).

Наиболее опасными в прогностическом отношении считаются фурункулы и карбункулы, располагающиеся в области верхней губы, углов рта, подглазничной и периорбитальной облас­тях. Это связано с тем, что пиогенная мембрана, окружающая фурункулы и карбункулы, имеет сетчатое строение, а не представляет сплошной «вал» как при абсцессах. Поэтому выдавливание гнойников может повлечь за собой развитие опасных для жизни больного осложнений.

При гистологическом исследовании фурункула и окружающих тканей, в центре перво­го определяется очаг скопления стафилококков. Некротические ткани окружены валом из макрофагов и нейтрофилов, проникающих в зону некроза и фагоцитирующих стафилококки. Вокруг патологического очага в дерме отмечается отек, инфильтрат (из нейтрофилов, лим­фоцитов и плазмоцитов), расширение кровеносных и лимфатических сосудов (Дымарский Л.Ю., Тимофеев Н.С., 1951).

К настоящему времени, предложенные классификации стадий развития фурункулов и карбункулов, а также их осложнений не отражают сущности заболевания, особенностей его клинического течения.

На основании проведенных исследований, мною предложена следующая классифика­ция неосложненных и осложненных форм развития фурункулов и карбункулов (А.А. Ти­мофеев, 1995):

I. Неосложненные формы фурункулов и карбункулов.

1.Начальная стадия фолликулита: а) Остиофолликулит б) Глубокий фолликулит.

2. Воспалительная инфильтрация.

3. Образование и отторжение гнойно- некротического стержня.

4. Рассасывание воспалительного инфильтрата.

II. Рецидивирующие фурункулы.

I I I . Осложненные ф о р м ы клинического течения фурункулов и карбункулов;

А. Местные осложнения:

1. воспаление красной к а й м ы , слизистой оболочки и кожи губ — хейлиты (катаральный, гландулярный, гнойный);

2. воспаление вен (флебит, тромбофлебит);

3. в р е г и о н а р н ы х лимфатических узлах и лимфатических сосудах (лимфангоит, с е р о з н ы й и г н о й н ы й лимфаденит, периаденит, аденофлегмона);

4. воспаление о к р у ж а ю щ и х м я г к и х тканей (воспалительный инфильтрат, абсцесс и флегмона);

5. со с т о р о н ы костной ткани (остеомиелит);

6. рожистое воспаление.

Б. Общие осложнения:

1. синустромбоз;

2. менингит;

3. сепсис (разные его формы).

Неосложненными считаем только те формы, которые локализуются в пределах кожи и подкожной клетчатки.

Остиофолликулит (ostiofolliculitis; лат. Ostium — вход, устье + фолликулит) — фоллику­лит (пустула, пронизанная в центре волосом), ограничивающийся воспалением поверхностной расширенной части (воронки) волосяного фолликула.


Глубокий фолликулит плотная, болезненная, коническая или полушаровидная капсу­ла с пустулой на вершине, окруженная островоспалительным красным венчиком.

Остиофолликулит и острый глубокий фолликулит следует отнести к начальной стадии развития неосложненных форм фурункулов и карбункулов. Этот период длится от 1 до 3 дней, а затем появляется воспалительная инфильтрация в форме болезненного и ограниченно­го узла, который быстро увеличивается и возвышается над здоровой окружающей кожей в виде конуса. К 4-5 дню заболевания происходит образование и отторжение гнойно- некротического стержня. Период рассасывания воспалительного инфильтрата составляет 3-4 дня с образова­нием втянутого рубца. То есть, цикл развития фурункулов продолжается 8-10 дней, а карбунку­лов- 15-18 дней, т.е. почти в два раза дольше.

Рецидивы фурункулов у части больных наблюдаются при наличии повышенной мик­робной сенсибилизации организма к гемолитическому стафилококку, что требует ее устранения путем проведения специфической гипосенсибилизирующей терапии стафилококковым антифагином (Лихицкий A.M., 1995). По нашим данным, неосложненные формы фурункулов при госпи­тализации выявлены у 51,2% больных, а осложненные -у 48,8%. Неосложненных форм фурун­кулов в начальной стадии заболевания было 8,2%, в период развития воспалительного ин­фильтрата — 17,9%, на стадии образования и отторжения гнойно- некротического стержня -20,3%, при рассасывании воспалительного инфильтрата — 4,8%. Из 48,8% больных с осложнен­ными формами фурункулов 96% больных имели местные осложнения, а 4% — общие. Неосложненные формы карбункулов встречались в 30,3% случаях (воспалительная инфильтрация -12,1%, на стадии образования и отторжения гнойно- некротического стержня -15,2%, в период рассасывания воспалительного инфильтрата — 3,0%). Осложненные формы карбункулов заре­гистрированы в 69,7% (местные осложнения — 91,3%, общие — 8,7%). Летальные исходы от раз­вития осложнений при фурункулах и карбункулах составили — 0,3% (Тимофеев А.А., Лихицкий A.M., 1995).

Предрасполагающим фактором, на фоне которого возникают флебиты и тром­бофлебиты вен лица является хейлит. Это требует внимательного отношения к больным при их обследовании и лечении, особенно если фурункулы и карбункулы расположены на верх­ней губе и в области угла рта, подглазничной области.

У больных с фурункулами и карбункулами обнаружены выраженные сдвиги белковых фракций, сыворотки крови, при сохранении нормального содержания общего белка (Супиев Т.К., 1971).

При фурункулах отмечено снижение содержания Т- лимфоцитов и повышение В- лимфо­цитов (Зайцева СЮ.,1983). Имеется повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. Частота обнаружения и величины их повышения взаимосвязаны с количеством В- лимфоцитов в периферической крови и тяжестью течения фурункулов. (Савицкая Л.Н. и соавт., 1982,1984,1987).

У больных с фурункулами выявлено увеличение количества калия и натрия в крови, что связано с ацидозом (Петрунин П.Ф., Артаманова Л.П., 1973). Доказано повышение микробной сенсибилизации у обследуемых с фурункулами и карбункулами, что требует обязательного включения в комплекс лечения больных неспецифической гипосенсибилизирующей терапии.

На особенности клинического течения заболевания оказывает влияние причинная пато­генная микрофлора (нарастание встречаемости антибиотикоустойчивых штаммов стафилокок­ков) и снижение неспецифических защитных сил организма. От этих факторов во многом зави­сит частота развития местных и общих осложнений.

 



Комментарии закрыты.