Лечение фурункулов и карбункулов
27.01.2010
Нома
27.01.2010

Рожистое воспаление

Рожа (erysipelas) — инфекционная болезнь, характеризующаяся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи (слизистой оболочки), лихорадкой и инток­сикацией.

Заболевание не имеет тенденции к снижению и составляет, по нашим данным, около 5% от всех больных, госпитализированных по скорой помощи с воспалительными заболеваниями в челюстно-лицевой стационар. Процент рецидивирующих форм колеблется от 24 до 43% (НА Ноева, 1987).

Этиология. Возбудителем рожи является гемолитический стрептококк группы А. Впервые он был выделен при рожистом воспалении В.В. Лукомским (1874-1876) и Т. Бильротом (1874). Редкое выделение стрептококка у больных рожей связано с высокой чувствительностью микро­ба к антибактериальным препаратам. В связи с этим была выдвинута гипотеза о полиэтиологичности рожи с ведущей ролью стафилококка, что привело к широкому и, как правило, безус­пешному назначению антистафилококковых иммунопрепаратов для профилактики данного за­болевания. Однако по мнению Н.А. Ноевой (1987) маловероятно, чтобы стафилококк, как этио­логический агент играл роль в возникновении рожи. Этиологическую роль стрептококков группы А в развитии рожистого воспаления подтверждает наблюдающееся при заболевании повыше­ние титров антител к полисахариду стрептококка, частое обнаружение антигенов стрептококка в моче и крови, а также другие факторы (В.Л. Леснухин,1998).

Патогенез. Для того, чтобы развилось рожистое воспаление бывает недостаточно одного внедрения стафилококка в кожу или слизистые оболочки. Поэтому следует упомя­нуть о факторах, которые способствуют разви­тию заболевания.

Среди этих факторов, необходимо, в первую очередь, отметить очаги хронической стрептококковой инфекции на фоне сенсиби­лизации организма, особенно при снижении общих и местных факторов иммунитета. Сре­ди парааллергических факторов хочется отметить переутомление, перегревание, переохлаж­дение, стрессы и др.

Большое значение имеет резистентность кожи и ее бактерицидная активность. Входными воротами является кожа, особенно при ее повреждениях (расчесах), эрозиях, экземах, воспали­тельных заболеваниях.

Нельзя исключить и индивидуальной предрасположенности организма к возбудителю ро­жи, как генетически обусловленной (врожденного характера), так и вторичной, которая прояв­ляется в результате повторной сенсибилизации организма к гемолитическому стрептококку.

Микробно- аллергические факторы при рожистом воспалении действуют на различные звенья гипоталамо- гипофизарно- надпочечниковой системы, что является причиной глюкокортикоидной недостаточности. А это, в свою очередь, усугубляет состояние аллергии к гемолити­ческому стрептококку.

Иммунитета после перенесенного заболевания, как и в большинстве случаев при стреп­тококковых инфекциях, не возникает. Это является причиной повторных (рецидивирующих) форм (В.Л. Леснухин,1998).

Клиника. Заболеваемость рожей среди мужчин и женщин различна. Наиболее часто ро­жей болеют женщины в возрасте 40-60 лет, но заболевание может встречаться и у лиц мужско­го пола и любого возраста.

По степени выраженности местных проявлений (классификация, предложенная В.Л. Чер­касовым в 1977) выделяют: эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую, буллезно-геморрагическую формы

По тяжести течения инфекционного процесса: легкую, средней тяжести и тяжелую формы. Степень тяжести определяется выраженностью интоксикации и характером местных проявлений. К легкой форме относятся случаи с нерезко выраженной интоксикацией, подъе­м о м температуры не выше 39°С, длительностью лихорадки не более 1 — 2 суток и локализован­ным местным процессом, захватывающим одну анатомическую область. При роже средней тяжести имеется выраженная интоксикация, температура 39-4CFC, могут быть нарушения соз­нания, лихорадка длится до 3-4 суток, распространенный местный процесс (более 2-х анатоми­ческих областей). К тяжелой форме относят рожу с резко выраженными симптомами интокси­кации, повторными ознобами, спутанным сознанием, часто бредом, резкой головной болью, рвотой, адинамией температуры до 40°С и выше, длительностью лихорадки более 4-5 дней и распространенным местным процессом (Э.А. Гальперин, P.P. Рыскинд, 1976).

По характеру распространенности местных проявлений: локализованную (в одной анатомической области), блуждающую (захватывает несколько анатомических областей, но связанных с основным очагом), метастатическую (процесс возникает на нескольких участках, отдаленных друг от друга).

В зависимости от кратности заболевания выделяют: первичную, повторную (случаи заболевания через несколько лет после предыдущего заболевания), рецидивирующую (случаи повторного заболевания через 3-4 месяца; рецидив заболевания возникает, как правило, на одном и том же месте).

В течении заболевания выделяют 3 основных периода: инкубационный, период клини­ческих проявлений, выздоровление. Инкубационный период — от нескольких часов до 3-5-7 дней. Заболевание, как правило, начинается остро. В первые сутки превалируют симптомы ин­токсикации: головная боль, потрясающий озноб, слабость, температура тела повышается до 39-40°С, реже отмечается тошнота и рвота. При выраженной интоксикации больные вялы, за­торможены, сознание может затемняться, появляется бред.

Эритематозная форма встречается наиболее часто и характеризуется гиперемией (эри­темой) пораженного участка кожи, которая четко отграничена от окружающих тканей, имеется отек и инфильтрация тканей. При пальпации кожа в очаге воспаления горячая на ощупь, резко болезненная, напряжена. Границы патологического очага четкие, имеют вид зубцов или языков пламени. Краснота чаще появляется в области носа и сопровождается зудом, отеком, жжением и болями. При надавливании краснота полностью не исчезает. Края эритемы валикообразно приподняты и имеют фестончатые очертания (10.4.2, 11.2.1-11.2.4). Воспалительный процесс может захватить все лицо и распространиться на волосистую часть головы, шею и затылок. Микроскопически обнаруживается серозное воспаление дермы, преимущественно ее ретику­лярного (сетчатого) слоя и подлежащей клетчатки.

На фоне эритемы через несколько часов (или несколько суток) появляются пузыри (буллы), которые содержат серозную жидкость. Возникает эритематозно-буллезная форма рожистого воспаления. Микроскопически серозный экссудат содержит нейтрофилы и лимфоциты. Имеется гиперемия, кровоизлияние, лимфостаз, тромбоз вен, отек тканей, стенки сосудов инфильтрирова­ны нейтрофилами. В эпидермисе над этим участком имеется десквамация и нерезкий паракератоз. При эритематозно-геморрагической форме (встречающейся реже) на фоне эритемы появляются геморрагии. В дальнейшем наблюдается фибринозно-геморрагический выпот и образуются пузыри. Наличие пузырей характерно для буллезно-геморрагической формы рожи. Микроскопически на этой стадии экссудат булл мутнеет вследствие накопления в жидкости нейтрофилов, а пузыри превращаются в пустулы. Экссудат имеет геморрагический характер, иногда с примесью фибрина.

На слизистых оболочках полости ота. зева, глаз и других локализаций рожа воз­никает как первично (чаще), так и вторично, т.е. при переходе воспалительного процесса из со­седних областей. На слизистой оболочке щек появляется эритема, четко отграниченная, отеч­ная и болезненная. Поверхность эритемы покрывается мелкими пузырьками, которые быстро лопаются и появляются поверхностные дефекты. Чаще поражается слизистая оболочка зева, где определяется интенсивная краснота и резко выраженные явления ангины (эритематозная ангина), иногда могут образоваться пузыри или сопровождается некрозом, редко осложняется заглоточным абсцессом. Рожистый ринит сопровождается болями, высокой температурой и припуханием регионарных лимфатических узлов (шейный лимфаденит). Слизистая оболочка гор­тани чаще всего поражается вторично, т.е. переходит с корня языка. Опасность этого осложнения заключается в возможности развития быстро нарастающего отека гортани и асфиксии.

Осложнения наблюдаются в 3-5% случаев. Рожистое воспаление может осложниться развитием язв, некрозов, абсцессов, флегмон, тромбофлебитом и даже сепсисом.

В результате закупорки и облитерации лимфатических сосудов возникает нарушение лимфооттока и, как следствие, лимфостаз. Разрастание соединительной ткани приводит к развитию лимфедемы лица (губы, щеки, подглазничной области и др.). Данное заболевание другими специалистами называется слоновостью. Термин «слоновость» впервые встречается у А. Цельса. В последние годы появились попытки заменить этот термин (в стоматологии) та­ким термином, как «лимфедема», а в других областях медицины — «лимфостаз». Хотя в лите­ратуре указывают, что использование последних терминов нельзя признать обоснованным, т.к. обозначаемые ими процессы являются лишь начальными звеньями этого заболевания. Счи­таю, что для челюстно- лицевой хирургии в большей степени применим термин «лимфедема». Различают 3 формы лимфедемы: транзиторная (начальная, длится до 6 месяцев), лабиль­ная (длится от 6 месяцев до 1 года), стабильная (постоянное увеличение).

По клинической симптоматике лимфедему подразделяют на 3 стадии, которые пред­ставляют последующие степени патологического процесса в зависимости от его продолжи­тельности. Это мягкая, смешанная и твердая. В начальной стадии заболевания (мягкая фор­ма) отмечается лимфостаз и разрастание соединительной ткани между жировыми дольками и внутри долек подкожного жирового слоя. Пораженные ткани приобретают тестоватую конси­стенцию. Отек тканей имеет преходящий характер. Кожа в цвете не изменена, подвижная, бе­рется в складку. После надавливания на коже остаются углубления. В дальнейшем мягкие тка­ни приобретают плотность, т.е. характерно чередование мягких и твердых участков (смешан­ная форма). При развитии твердой формы кожа обычного цвета (может быть несколько бледной), утолщена, в складку собирается с трудом (малоподвижна), при надавливании на ней ямок не остается. Эта стадия характеризуется замещением подкожной жировой клетчатки фиб­розной тканью (фибредема), утолщением и склерозированием.

Дифференциальная диагностика проводится на основании данных анамнеза и резуль­татов объективного исследования. Специфические лабораторные методы диагностики не раз­работаны.

Полиморфная экссудативная эритема сопровождается несколькими видами высыпа­ний первичных элементов: эритематозными пятнами, папулами и пузырями. Эритематозные пят­на из-за периферического роста увеличиваются в диаметре, центральная часть их западает и приобретает темно-красный цвет с синюшным оттенком, а возвышающий периферический валик отличается более ярким розово-красным. Поэтому элементы сыпи приобретают двухконтурную окраску, а иногда и кольцевидную форму. В центре эритематозных пятен (напоминающих вол­дырь) могут образоваться пузыри, которые имеют полушаровидную форму, что зависит от не­большого количества экссудата. Сыпь имеет наклонность к симметричному расположению.

Опоясывающий лишай (herpes zoster) нередко сопровождается высокой лихорадкой, резко выраженным болевым синдромом, головной болью, болями по ходу нервных стволов. На эритематозном фоне (по ходу нервов) высыпают группами пузырьки с серозным содержимым. Эритема и пузырьки напоминают рожу. Через 5-7 дней эритема бледнеет, на месте пузырьков образуются эрозии, которые покрываются корочкой. Последние отпадают через 2-4 недели, ос­тавляя после себя гипер- или депигментированные пятна.

Простой пузырьковый лишай (herpes simplex) характеризуется высыпанием одного или группы пузырьков на эритематозном (гиперемированном) основании. Высыпанию предшес­твует покалывание, зуд, жжение. Содержимое пузырьков быстро мутнеет. Пузырьки ссыхаются в корочку, под которой медленно происходит эпителизация. Эволюция длится 5-7 дней, заболе­вание склонно к рецидивам, часто с одной и той же локализацией.

Красная волчанка, или эритематоз (lupus erythematodes). Выделяют несколько форм за­болевания, которые необходимо дифференцировать с рожей. Это дискоидная, диссеменированная и симметричная формы. При первых двух формах заболевания появляются округлые эритематозные пятна, увеличивающиеся по периферии, сливающиеся между собой. Пятна обычно располагаются асимметрично. На поверхности пятен образуются сухие белые или серые чешуй­ки. Скопление их обычно находится в центральной части, а периферия представлена бледно-красной полоской, свободной от чешуек. По мере эксцентрического роста бляшки центральная ее часть западает и развивается депигментированная рубцовая атрофия серого цвета, а по перифе­рии — зона гиперкератоза различной ширины, окруженная бледно-красным валиком папулезного инфильтрата. Валик покрыт чешуйками и окаймлен узким эритематозным венчиком.

При симметричной красной волчанке (синоним — стойкой центробежной эритеме) возмож­но расположение эритемы только на щеках или только на спинке носа («бабочка без крыльев»). Пятна безболезненные, границы четкие, поверхность покрыта чешуйками. В центре пятен име­ется атрофия, периферия эритемы не изменяется и на ней встречаются телеангиэктазии.

Кожная форма сибирской язвы напоминает рожу. Заболевание начинается с появления красной, слегка возвышающейся папулки, которая спустя несколько часов превращается в зу­дящий пузырек диаметром около 3 мм, который содержит прозрачную жидкость. При срывании пузырька обнажается темное дно, вытекает жидкость, образуется зона некроза, а далее струп.

Кожа вокруг струпа отечная, появляются вторичные пузырьки, которые напоминают жемчужи­ны. Часто пузырьки образуют венчик вокруг струпа, который становится черным, быстро черне­ет, принимая цвет угля. Вокруг струпа большой отек тканей. Диагноз сибирской язвы подтвер­ждается бактериологическим исследованием.

Сифилис во вторичном периоде характеризуется эритематозной ангиной. В отличие от рожи ангина при сифилисе не сопровождается токсикозом, субъективных симптомов нет, уме­ренное увеличение миндалин, одновременное высыпание розеол и папул на коже, положи­тельные серологические реакции.

Микробная экзема характеризуется вторичной экзематизацией кожи, обусловленной стрептококковой и стафилококковой инфекцией. Сформировавшийся очаг микробной экземы представляет собой воспалительное эритематозно- сквамозное поражение кожи с выраженной экссудацией.

Дерматиты, которые возникают при укусах насекомых, воздействия токсических (хими­ческих) веществ и других факторов. На коже возникает эритема, на месте которой появляются зу­дящие волдыри, отечные папулы, а иногда пузырьки. При присоединении инфекции — пустулы.

Лечение зависит от формы заболевания, степени интоксикации и характера локальных проявлений.

В комплексе лечебных мероприятий ведущее место занимает антибиотикотерапия, а также гипосенсибилизирующее, общеукрепляющее дезинтоксикационное (по показаниям) и ме­стное лечение (см. главу 12 данного руководства). Больных рожистым воспалением следует госпитализировать в стационар.

Прогноз при роже благоприятный. У больных пожилого и старческого возраста возможно развитие осложнений (см. ранее), которые могут представить угрозу для жизни. Летальность составляет 0,2-0,5% (Э.А. Гальперин, P.P. Рыскинд, 1976).

Профилактика включает мероприятия, направленные на предупреждение передачи ин­фекции от больного окружающим лицам. Заключается в ликвидации входных ворот инфекции -ссадин, эрозий и др., а также повышения резистентности кожи (при помощи физиотерапевтиче­ских методов, общеукрепляющей терапии и др.). Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными, которые перенесли рожистое воспаление и страдающими ее рецидивами.

 



Комментарии закрыты.