Остеомиелит
09.01.2010
Задержка прорезывания (ретенция) и смещение зуба (дистопия)
14.01.2010

Одонтогенное поспаление верхнечелюстной пазухи (гайморит)

Одонтогенный гайморит : Верхнечелюстная пазуха появляется в виде углубления в среднем носовом ходу в конце 2-гоначале 3-го месяца эмбриональной жизни плода. К моменту рождения она представляет собой довольно значительную полость округлой формы, располагающуюся над нижней носовой раковиной. Вверху она отграничена от глазницы костной стенкой, в которой можно обнаружить прожилки соединительной ткани. Одонтогенный гайморит. Впереди верхнечелюстная пазуха достигает слезноносового канала, она отделена от него соединительнотканной прослойкой толщиной 1-1,5 мм. Внизу и сзади лежат достаточно мощные участки костной ткани.

Внутренняя стенка верхнечелюстной пазухи сообщается со средним носовым ходом. Ес­тественное отверстие, открывающееся в средний носовой ход, у детей относительно шире и длиннее, чем у взрослых. Костной ткани в раннем возрасте внутренняя стенка не содержит и с возрастом полностью не окостеневает. Одонтогенный гайморит. Латеральная граница верхнечелюстной пазухи доходит у новорожденного до подглазничного канала, однако еще не соприкасается с ним. Нижняя гра­ница располагается выше дна носовой полости на 5 мм.

Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи является непосредственным продолжением слизистой оболочки полости носа.

В слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи располагается довольно много желез. У детей преобладают простые трубчатые, ветвистые трубчатые и извитые трубчатые железы, у взрослыхальвеолярные трубчатые железы.

Размеры верхнечелюстной пазухи у новорожденных следующие: длина -10 мм, высо­та — 5,5 мм, глубина — 3,5 мм. Следует отметить, что размеры глубины верхнечелюстной пазухи нуждаются в уточнении. Если у новорожденных на мацерированных черепах ее глубина со­ставляет 3,5 мм, то на гистотопографических срезах она достигает 4,5 мм, а иногда и 6 мм. Эти расхождения в размерах глубины верхнечелюстной пазухи объясняются тем, что на мацерированных черепах ее медиальная стенка отсутствует, вследствие чего точный ориентир для из­мерения утрачивается, и за внутреннюю границу верхнечелюстной пазухи принимают отделы, лежащие более латерально. Обратное соотношение получены при измерении ширины носовых ходов. Изза отсутствия мягких тканей, выстилающих полость носа, на мацерированных черепах эта величина оказалась несколько большей, чем на гистологических срезах (примерно 1 — 1 , 5 мм).

Объем верхнечелюстной пазухи увеличивается с 0 , 1 5 с м3 (у новорожденного) до 1 , 5 с м3 (у 3-летного ребенка). Таким образом, высказывание некоторых авторов о том, что у новорожден­ных отсутствует верхнечелюстная пазуха, лишены оснований (A.M. Солнцев, 1970).

Развитие верхнечелюстной пазухи происходит в результате постепенного рассасывания миксоидной ткани, заложенной в ее костных стенках. И чем больше остатков этой ткани остает­ся у детей не рассосавшейся, тем тяжелее протекает воспаление верхнечелюстной пазухи. Только к 6 годам ее размеры приближаются к размерам верхнечелюстной пазухи взрослого че­ловека. С возрастом верхнечелюстная пазуха увеличивается более или менее равномерно в трех направлениях, с небольшим преимуществом роста в ширину.

У детей раннего возраста передняя граница верхнечелюстной пазухи не выходит за пре­делы слезноносового канала, прилегая к нему вплотную к 3 годам. У детей 10-летнего возрас­та канал проходит по переднему отделу медиальной стенки, а у взрослых его наружная выпук­лая стенка выступает в верхнечелюстную пазуху.

Слезноносовой канал выстлан двухслойным цилиндрическим эпителием. Диаметр ка­нала мало меняется с возрастом. У детей он короткий. Его выходное отверстие лежит пример­но на одном уровне с дном верхнечелюстной пазухи. Слезноносовой канал у детей раннего возраста находится в непосредственной близости к верхнечелюстной пазухе, что может спо­собствовать распространению воспалительного процесса с верхнечелюстной пазухи на выстил­ку канала и на слизистую оболочку слезного мешка.

Нижняя граница верхнечелюстной пазухи у новорожденного расположена выше дна носовой полости. По мере роста ребенка она опускается, однако дна полости носа не достига­ет. У детей 6-летнего возраста нижняя граница верхнечелюстной пазухи лежит на одном уровне с дном полости носа, а у 10-летнегооказывается даже ниже его.

Приведенные анатомические особенности необходимо учитывать при промывании верх­нечелюстной пазухи. Благодаря тому, что у детей раннего возраста костная ткань в медиальной стенке отсутствует, а сама пазуха располагается выше дна полости носа, необходимость в про­коле внутренней стенки пазухи троакаром, как это производится у взрослых, отпадает. В этом случае можно ограничиться введением в средний носовой ход изогнутой инъекционной иглы.

Чтобы перфорировать медиальную стенку в более истонченной средней части, степень про­движения иглы в средний носовой ход определяем по величинам, полученным при измерении границ верхнечелюстной пазухи на мацерированных черепах и гистотопографических срезах верхней челюсти у детей различного возраста. Установлено, что у детей до 3 лет величина расстояния от передней границы верхнечелюстной пазухи до края грушевидного отверстия ко­леблется в пределах 8-9 мм. Если учесть, что игла должна быть доведена до середины меди­альной стенки верхнечелюстной пазухи, соответствующей каждой возрастной группе, с учетом слоя мягких тканей, достигающего 5 мм. Так, у новорожденных и у детей первых месяцев жизни погружение иглы не должно превышать 2 мм. в 6 месглубина погружения увеличивается на 2-3 мм. а к 3 годамна 5 мм (A.M. Солнцев, 1970).

Промывание верхнечелюстной пазухи у детей 2-летнего возраста можно осуществить и через нижний носовой ход, продвигая иглу на такую же глубину, как и в средний носовой ход. Но при этом изгиб иглы необходимо направить под основание нижней носо­вой раковины латерально и вверх.

Увеличение верхнечелюстной пазухи вглубь (латерально) сопро­вождается изменением ее топогра­фических взаимоотношений с под­глазничным каналом. Если у новорожденного «подглазничный канал расположен снаружи верх­нечелюстной пазухи, то к 3 годам он входит в соприкосновение с ее верхнечелюстной стенкой, а с дальнейшим ростом пазухи оказывается сверху глазничной стенки.

Изменение формы и объема верхнечелюстной пазухи происходит за счет образования в ее стенках различных бухт и выпячиваний. Объем верхнечелюстной пазухи в среднем состав­ляет 10-12 см3, но может достигать и 30 см3 (А.Г. Лихачев, 1962). В случае ее чрезмерного раз­вития (пневматический тип) она может распространяться в альвеолярный, нёбный и даже ску­ловой отростки. В таких случаях расстояние между верхушками зубов верхней челюсти и дном верхнечелюстной пазухи значительно уменьшается. В некоторых случаях костная стенка в области дна верхнечелюстной пазухи отсутствует и верхушки зубов покрыты только слизистой оболочкой. При малых размерах верхнечелюстной пазухи (склеротический тип) костная перегородка между слизистой оболочкой пазухи и верхушками зубов может достигать нескольких миллиметров. В некоторых случаях возможна асимметрия типов верхне­челюстных пазух (с одной стороны пневматического типа, с другой склеротического).

В связи с тесным контактом нижней стенки верхнечелюстной пазухи с корнями зубов верхней челюсти одонтогенные воспалительные процессы могут вызывать ее воспаление. Сле­довательно, чем больше пневматизирована верхнечелюстная пазуха, тем ниже и тоньше ее дно. По этой причине увеличивается возможность ее инфицирования из одонтогенных очагов. Иногда наблюдается асимметрия пазух, то есть одна из них имеет толстые стенки и малый объем, а другая, наоборот, — тонкие стенки и большой объем (А.И. Цыганов, А.Т. Костышин, 1982).

У взрослых верхнечелюстная пазуха выстлана многослойным мерцательным эпителием, располагающимся непосредственно на периосте. Функция эпителия, благодаря строгой рит­мичности мерцательных движений, обеспечивает транспорт секрета слизистой оболочки из па­зухи в полость носа. Необходимо учитывать то обстоятельство, что воздействие самых различных факторов, например механических, физических, химических, биологических, нарушает функцию мерцательного эпителия, а сами реснички лизируются; восстановление их возможно лишь после нормализации местных условий жизнедеятельности (ВТ. Пальчун и соавт., 1982).

Воспаление верхнечелюстных па­зух (гайморит), в настоящее время, называют верхнечелюстной синусит. Одонтогенные гаймориты ча­ще всего возникают в результате распространения инфекции из очагов острого или хронического воспаления в области премоляров или моляров верхней челюсти (периодонтиты, пери­оститы, остеомиелиты, нагноившиеся радикулярные кисты, вскрытие верхнечелюстной пазухи, проталкивание корня зуба в нее во время экстракции и т.п.). Хирургические вмешательства на альвеолярном отростке также могут вызвать или обострить течение гайморита.

Возникновение гайморита зависит в основном от двух факторов: толщины костной про­слойки, отделяющей верхушку корня от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и тяжести течения одонтогенного воспаления.

Полагаю, что любой воспалительный процесс, исходящий от премоляров и моляров верх­ней челюсти, может осложняться серозным и гнойным гайморитом. В первом варианте после ликвидации одонтогенного очага серозный гайморит может пройти бесследно, а его кли­нические проявления могут напоминать признаки обострившегося периодонтита, острого пе­риостита или остеомиелита, иногда он остается незамеченным ни больным, ни врачом. Острый гнойный гайморит чаще принимает хроническое течение со всей присущей ему симптоматикой.

Таким образом, при гнойных воспалительных процессах в альвеолярном отростке верх­ней челюсти всегда следует помнить о возможном возникновении гайморита и своевре­менно принять соответствующие меры для его ликвидации. Сочетанные воспалительные процессы в околочелюстных мягких тканях и верхнечелюстных пазухах составляли 11,2% от общего числа гнойных воспалительных заболеваний челюстнолицевой локализации (В.А. Шев­чук, 1994). Поданным литературы, частота возникновения одонтогенных воспалений верхнече­люстной пазухи по отношению к риногенным колеблется от 1 до 50% (А.И. Евдокимов, 1958; А.Г. Лихачев, 1963; Г.Н. Марченко, 1966; Ю.И. Вернадский, 1970, 1984; А.Г. Шаргородский, 1985 и др.). Такую разноречивость данных можно объяснить тем, что в ЛОРклиниках не всегда рас­познается одонтогенный характер гайморита. А.Г. Шаргородский (1985) при обследовании больных с гайморитом у 13,9% из них установил ранее не диагностированный оториноларинго­логами одонтогенный характер заболевания. По нашим данным, одонтогенный гайморит встречается в 21,3% случаях, а риноодонтогенные в 3,1% от общего числа гнойновоспалительных процессов челюстнолицевой области,а среди гайморитов соответственно: 87% и 13%.

В этиологии гайморита основная роль принадлежит микробному фактору. Одонтогенный гайморит чаще встречается у взрослых. У детей он возникает редко, это объясняется тем, что молочные зубы не контактируют с верхнечелюстными пазухами.

У больных с хроническим гайморитом одонтогенной этиологии можно выявить одинако­вую микрофлору в содержимом пунктатов из одонтогенного очага и верхнечелюстной пазухи.

В развитии одонтогенного гайморита большую роль играет предварительная сенсибили­зация организма к стафилококковому аллергену. В эксперименте доказана возможность разви­тия гнойного гайморита у кроликов при наличии в тканях пародонта патогенного очага (М. Ази­мов, Ф.Б. Ермаков, 1978). Многие авторы считают, что возникновение воспаления в верхнече­люстной пазухе во многом связано с воздействием аллергических факторов (Л.Г. Карпова и соавт., 1978; ВТ. Пальчун и соавт., 1992).

По этиологии различают следующие виды гайморитов: одонтогенные, риногенные, риноодонтогенные, аллергические, посттравматические.

И.Г. Лукомский (1950) на основании изучения патогенеза одонтогенного гайморита разде­ляет его на два вида: токсический и инфекционный. Токсический гайморит возникает в ре­зультате распространения токсинов по протяжению из очага одонтогенной инфекции. С ликви­дацией этого одонтогенного очага восстанавливается и нормальное состояние слизистой обо­лочки верхнечелюстной пазухи. Инфекционный гайморит возникает в результате распространения микробов из очага одонтогенного воспаления. Микроорганизмы проникают в слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи по каналам остеонов, а также по артериальным и венозным сосудам. Полагаю, что правильнее разделить острый гайморит на серозный и гнойный.

По характеру патологоанатомических изменений М. Азимов (1977) выделяет ката­ральную, гнойную, полипозную и гнойнополипозную формы гайморитов. Морфологиче­ские изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи зависят от стадии заболевания. Исследования патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, возникающих при хронических одонтогенных воспалительных процессах, позволили В.Е. Щегельскому (1979) выделить три формы гайморитов: катаральную, экссудативную и пролиферативную. У большинства больных морфологические изменения слизистой оболочки верх­нечелюстной пазухи носят ограниченный характер и захватывать лишь участок, прилежащий к причинным зубам.

В зависимости от клинического течения выделяют острые, хронические и обострив­шиеся хронические одонтогенные гаймориты. Г.Н. Марченко (1966) указывает на сущест­вование двух форм одонтогенных воспалений верхнечелюстных пазухоткрытую и закрытую. В первом варианте верхнечелюстная пазуха сообщается с полостью рта, а во второмнет. В течение 7-10 дней ороантральное сообщение называется соустьем, после эпителизации по­следнего возникает свищевой ход.

В клинике острая форма одонтогенных гайморитов встречается у 5,9% больных (Г.Н. Марченко, 1966). Низкий процент этого заболевания можно объяснить тем, что в ряде слу­чаев оно остается невыявленным. У 60% больных при локализации острых воспалительных за­болеваний в области верхних больших и малых коренных зубов нами были выявлены клиниче­ские и рентгенологические признаки острого воспаления верхнечелюстной пазухи, но переход в хроническую форму был отмечен лишь у 10% обследованных (А.А. Тимофеев, 1989). Клиниче­ская симптоматика острого гайморита в начальной стадии может быть сглажена симптомами основного заболевания, тем более что местные проявления перечисленных воспалительных процессов во многом имеют сходные черты. Но все же с помощью некоторых диагностических приемов заболевание удается распознать. К ним относится рентгенография верхнечелюстных пазух, их прокол с последующим промыванием и оценкой состояния промывных вод. Клиниче­ски гайморит можно заподозрить по наличию серозных или гнойных выделений из одной поло­вины носа. Передняя риноскопия при этом позволяет обнаружить серозные или гнойные выде­ления в среднем носовом ходе.

Острое воспаление верхнечелюстных пазух может развиваться после перфорации ее дна, возникающего при удалении зубов. В данном случае инфекция проникает через перфора­ционное отверстие из полости рта в придаточную пазуху и при определенных иммунобиологи­ческих условиях вызывает ее острое воспаление.

Одним из наиболее частых симптомов острого гайморита является боль и чувство тяже­сти, давления или напряжения в соответствующей половине лица. Боль иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. В результате воспалительных изменений слизистой оболочки верх­нечелюстной пазухи происходит сужение и без того узкого верхнечелюстного отверстия. Это ведет к затруднению оттока экссудата из полости и повышению давления в ней. Боль усилива­ется и распространяется на соответствующую половину головы. Вследствие отека слизистой оболочки носа появляются постоянные симптомы острого гайморита заложенность по­ловины носа, соответствующей стороне поражения, затрудненное дыхание и ослабление обоняния. Больные отмечают выделения из одной половины носа. При серозной форме вос­паления отделяемое прозрачное, а в дальнейшем экссудат приобретает гнойный характер и неприятный запах.

Острое воспаление верхнечелюстных пазух сопровождается общей симптоматикой: сла­бость, разбитость, недомогание, нарушение сна и понижение аппетита. Наблюдается повыше­ние температуры тела до 38,0-39,0°С. По мере стихания острых воспалительных явлений в верхнечелюстной пазухе отмечается снижение, а иногда и нормализация температуры тела.

При осмотре больного нередко можно обнаружить асимметрию лица, возникающую за счет отека мягких тканей щечной области, реженижнего века. Надавливание на переднюю стенку верхнечелюстной пазухи вызывает боль. Слизистая оболочка полости носа на стороне поражения гиперемирована и отечна. Средний носовой ход может быть заполнен гнойным экс­судатом. Однако его отсутствие под средней носовой раковиной не исключает наличия острого воспаления в верхнечелюстной пазухе. Отсутствие гнойного экссудата можно наблюдать при полном закрытии верхнечелюстного отверстия или при наличии дополнительного естественного отверстия, расположенного ниже и сзади основного. В этом случае гнойное содержимое стекает в носовую часть глотки и располагается на ее задней стенке в виде гнойных тяжей. При осмот­ре полости рта можно выявить одонтогенный очаг острого воспаления (периодонтит, альвеолит, периостит, остеомиелит). На рентгенограмме при остром гайморите наблюдается ее затемнение различной степени интенсивности. На прицельных рентгенснимках зубов верхней челюсти определяется очаг одонтогенного воспаления, чаще он располагается в периапикальной области премоляров или моляров, режеклыков. При изуче­нии рентгенограмм следует проводить сравнение пневматизации верхнечелюстных пазух с дос­таточно устойчивой прозрачностью орбит.

В нашей клинике нашел широкое применение метод дистанционной инфракрасной тер­модиагностики острых одонтогенных гайморитов. При остром воспалении имеются повышение кожной температуры н а д проекцией верхнечелюстной пазухи и термоасимметрия лица (от 1 , 5 до 2,5°С). По мере стихания воспалительного процесса местная температура снижается. Учи­тывая абсолютную безвредность и безопасность метода термографии для больного и персона­ла, его используют как для диагностики, так и для контроля за эффективностью проводимого лечения. Сочетание воспалительных процессов в околочелюстных мягких тканях и верхнече­люстной пазухе составляет 11,2% от общего числа гнойновоспалительных заболеваний челюстнолицевой области (В.А. Шевчук, 1994). В клинической картине сочетанных воспалительных процессов на первый план выступают признаки флегмоны. Лишь через 1-3 суток после вскры­тия гнойника в мягких тканях появляется клиническая симптоматика гайморита.

Пункция верхнечелюстной пазухи проводится через нижний носовой ход. Наиболее легко прокалывается стенка пазухи в куполе нижнего носового хода у места прикрепления ниж­ней раковины на 2,0-2,5 см кзади от его переднего конца. Ю.И. Вернадский (1979) считает, что пункция верхнечелюстной пазухи возможна и по переходной складке верхнечелюстной кости. Однако это требует значительного усилия, так как передняя стенка верхней челюсти бывает очень плотной. При гнойном гайморите для выявления наличия гнойного экссудата в полости проводят диагностическую пункцию через нижний носовой ход.

При лечении острого одонтогенного гайморита необходимо устранить источник ин­фекцииудалить причинный зуб, создав отток гнойному экссудату. Для улучшения оттока экс­судата средний носовой ход смазывают сосудосуживающими препаратами (3-5% раствор эфедрина гидрохлорида, галазолина, нафтизина, санорина и др.). На область верхнечелюстной пазухи назначают СВЧи УВЧтерапию, что способствует разжижению экссудата и уменьше­нию напряжения мягких тканей. Одновременно необходимо применять антибактериальные пре­параты, анальгетики, жаропонижающие средства.

Мы установили, что у больных с одонтогенным гайморитом имеется предварительная микробная сенсибилизация к бактериальным аллергенам, которая устраняется путем примене­ния неспецифической гипосенсибилизирующей терапии (димедрол, супрастин, тавегил, лоратадин, кетотифен и др.).

При лечении острого гайморита особое значение имеет пункция верхнечелюстной пазухи и промывание ее антисептическими растворами риванола, фурацилина, диоксидина, хлоргексидина и др.

Если лечение острого одонтогенного гайморита было начато своевременно и проводи­лось правильно, то в большинстве случаев наступает полное выздоровление. Лишь при запо­здалом и неправильном лечении, а также сниженной иммунологической резистентности орга­низма больного, воспалительный процесс переходит в хроническую форму.

При сочетанном воспалении верхнечелюстной пазухи и околочелюстных мягких тканей проводится вскрытие флегмоны, при гнойном гайморитепункция пазухи и ее катетеризация (через ее медиальную стенку), при серозной формемедикаментозное лечение.

Острый одонтогенный гайморит может осложняться распространением воспалительного процесса в подвисочную и крылонёбную ямки, на клетчатку орбиты, лобную и решетчатую па­зухи. Возможны и такие редкие, но грозные осложнения, как тромбоз пещеристого синуса, сеп­сис, менингит и медиастинит.

Хроническая форма одонтогенного гайморита имеет характерную клиническую кар­тину. Одним из симптомов данной формы воспаления верхнечелюстных пазух является выде­ление из соответствующей половины носа гнойного содержимого, нередко имеющего зловон­ный запах и наблюдается у 23,1-48,2% больных (А.К. Левенец, 1966; Г.Н. Марченко, 1966). По нашим данным, процент этих выделений еще меньше. Это можно объяснить, с одной стороны, тем, что хронический одонтогенный гайморит часто сопровождается перфорацией дна верхне­челюстной пазухи и в таких случаях гнойное содержимое выделяется через лунку в полость рта. С другой стороны, хронический гайморит нередко носит продуктивный характер. Верхнече­люстная пазуха может быть выполнена полипами либо выстлана гиперплазированной, резко утолщенной слизистой оболочкой со скудным отделяемым. У этих больных после прокола и промывания верхнечелюстной пазухи в промывных водах можно обнаружить хлопьевидные об­разования, прожилки гноя. Головная боль у них не выражена, чаще носит перемежающийся ха­рактер, что объясняется ограниченной локализацией процесса и оттоком экссудата через пер­форационное отверстие. Но при затруднении оттока воспалительного экссудата и его скопле­нии в верхнечелюстной пазухе может возникать сильная головная боль, иррадиирующая по хо­ду второй ветви тройничного нерва. В этих случаях возникает чувство тяжести в половине голо­вы на стороне поражения, повышение температуры тела, нарушение сна и снижение работо­способности.

Хронические одонтогенные, риногенные и риноодонтогенные гаймориты при сочетанном воспалении с околочелюстными флегмонами, клинически себя не проявляли на высоте обост­рения. Только через 24-72 часа после вскрытия околочелюстных флегмон и снятия синдрома взаимного отягощения появлялась тенденция к клиническому проявлению гайморита (В.А. Шев­чук, 1994).

Вскрытие интактной верхнечелюстной пазухи во время экстракции зубов без проталкива­ния корней в нее также может осложниться гайморитом, особенно в тех случаях, когда остается стойкое сообщение между ртом и верхнечелюстной пазухой (через лунку удаленного зуба) —ороантральное сообщение. Постоянное раздражение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи слюной, богатой микрофлорой и остатками пищи, проникающими изо рта во время еды через свищ, может привести к воспалению. Промывание верхнечелюстной пазухи через соустье или свищ, закрытие их обтуратором не всегда предупреждает развитие гайморита. Мы наблю­дали больных со стойкими свищами верхнечелюстной пазухи с полостью рта, у которых не бы­ло воспаления слизистой оболочки.

Зная причину возникновения одонтогенного гайморита, ее всегда можно устранить, что не удается при других видах гайморитов. Это чрезвычайно важное обстоятельство в значительной мере сказывается и на исходах лечения одонтогенных гайморитов.

Особенностью одонтогенного гайморита является то, что он чаще имеет первично хроническое происхождение, в чем мы смогли убедиться, наблюдая больных, большинство из которых не отмечали признаков острого воспаления, предшествовавшего хроническому за­болеванию.

Отсутствие симптомов острого воспаления особенно часто наблюдалось в тех случаях, когда верхнечелюстная пазуха сообщалась с полостью рта через лунку удаленного зуба. Наблюдаются и острые одонтогенные гаймориты, характеризующиеся повышением температуры тела, резкой болью в области верхней челюсти, иррадиирующей в глаз и висок, выделением гнойного содержимого из соответствующей половины носа, особенно при наклоне головы, сим­птомами обострения хронического одонтогенного очага. Но необходимо подчеркнуть, что все приведенные выше явления острого воспалительного процесса нечасты и не обязательно предшествуют хроническому гаймориту.

Необходимо подчеркнуть, что одонтогенные гаймориты часто носят ограниченный ха­рактер с преимущественным поражением ее нижней и наружной стенок, реже в процесс вовлекается внутренняя стенка. Слизистая оболочка верхней и задней стенок верхнече­люстной пазухи остается интактной. Преимущественное поражение нижней и наружной стенок объясняется локализацией одонтогенного очагаисточника заболевания в альвео­лярном отростке, который граничит с указанными стенками верхнечелюстной пазухи.

При хроническом периодонтите и перфорации верхнечелюстной пазухи в первую очередь поражается нижняя стенка, при остеомиелитенижняя и наружная. Растущая киста зубного происхождения также, как правило, разрушает наружную и нижнюю стенки, и при ее нагноении весь участок слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, прилегающий к кисте, оказывается воспаленным. При прорыве гнойного содержимого кисты в верхнечелюстную пазуху возникает воспаление всей выстилающей ее слизистой оболочки. Ограниченный характер гайморита дает возможность на довольно большом протяжении верхнечелюстной пазухи сохра­нить интактную слизистую оболочку, которая служит источником регенерации слизистой оболочки в тех местах, где она была удалена во время операции. Благодаря этому отпа­дает необходимость в заворачивании лоскута слизистой оболочки носа в верхнечелюст­ную пазуху, что упрощает оперативное вмешательство, не влияя на его исход.

Одонтогенные гаймориты, как правило, односторонние. Двустороннее заболевание верхнечелюстной пазухи одонтогенного характера отмечено нами редко. Вовлечение в воспа­лительный процесс других придаточных полостей, в частности лабиринта решетчатой кости, мы наблюдали не очень часто.

Таким образом, в отличие от риногенного гайморита, при котором воспалительный процесс поражает обычно всю слизистую оболочку или верхнюю и медиальную часть верхне­челюстной пазухи, одонтогенный гайморит довольно часто имеет ограниченный характер и по­ражает слизистую оболочку дна, передней или латеральной стенки пазухи. Риногенный гаймо­рит нередко бывает двусторонним и сочетается с заболеванием других придаточных полостей носа, вплоть до пансинусита, что нехарактерно для одонтогенного гайморита. Очевидно, аллер­гический фактор, имеющий определенное значение, в патогенезе риногенного гайморита, в развитии одонтогенного менее выражен.

Заслуживает внимания еще одна чрезвычайно важная особенность одонтогенных гай­моритов. Возникая как первично хронические, они могут протекать бессимптомно и обна­руживаются при обследовании больных по поводу тех заболеваний, которые являются при­чиной гайморита. Как правило, больные обращаются к врачу при наличии свища с гнойным от­деляемым на альвеолярном отростке верхней челюсти (хронические периодонтиты, хрониче­ские остеомиелиты), появлением выпячивания в области щеки или твердого нёба (кисты), на попадание жидкой пищи в нос во время еды (перфорация верхнечелюстной пазухи).

Подчас даже при тщательной риноскопии не удается обнаружить следов гнойного отде­ляемого из соответствующего носового хода. Возможно, это связано с тем, что в хроническом течении одонтогенных гайморитов превалирует продуктивная форма воспаления.

Отсутствие симптомов заболевания затрудняет его диагностику, вследствие чего одонтогенные гаймориты не всегда могут быть своевременно распознаны. И все же диагноз может быть поставлен на основании рентгенографических данных, результатов исследования про­мывных вод, обнаружения одонтогенного воспалительного очага на верхней челюсти. Поста­новка диагноза значительно упрощается при наличии свища верхнечелюстной пазухи.

Хронические одонтогенные гаймориты по патологоанатомическим данным целесообразно разделить на полипозные и неполипозные. При полипозной форме гайморита на слизистой оболочке имеются стекловидные сероватоголубого цвета выбухания, располагающиеся на ши­роком основании. При удалении измененной ткани из нее может выделяться серозная жид­кость. В.Е. Щегельский (1979) считает, что существует три формы хронических воспалительных процессов в верхнечелюстной пазухе: катаральная, экссудативная и пролиферативная.

В связи с приведенной выше особенностью клинического течения одонтогенных гаймори­тов следует отметить, что почти у половины наблюдаемых нами больных имелось расхождение в диагнозах ( поставленном в лечебном учреждении, направившем их для лечения в стациона­ре и окончательно установленным).

При исследовании придаточных пазух носа применяются рентгенологические методы ди­агностики. В последние годы нашел применение новый метод рентгенологического исследованияэлектрорентгенография. По мнению ВТ. Пальчун и соавторов (1992), он дает возможность получить одновременное рельефное изображение тканей различной оптической плотности. Однако этот метод исследования по своей разрешающей способности уступает рентгеногра­фии.

Определенное значение для выявления патологического процесса в верхнечелюстной пазухе имеет контрастное рентгенографическое исследование. Показанием для его прове­дения являются развитие полипозных форм хронического одонтогенного гайморита или подоз­рение на наличие кист придаточных пазух носа. В качестве рентгеноконтрастного вещества обычно применяют йодолипол, подогретый до 37°С, в количестве 5-6 мл, который путем пунк­ции вводят в верхнечелюстную пазуху после отсасывания ее содержимого и промывания. Что­бы рентгеноконтрастное вещество не вытекло, после его введения средний носовой ход необ­ходимо закрыть ватным тампоном. При наличии на слизистой оболочке полипозных образова­ний тень контрастного вещества будет иметь неровные контуры, образуя дефекты на­полнения. При кистах верхнечелюстных пазух дефект наполнения будет иметь округлую форму, а при опухоляхвид отдельных островков и углублений. Контрастная рентгенография позволяет определить дренажную функцию верхнечелюстной пазухи. Следует помнить, что введение контрастного вещества в верхнечелюстную пазуху допустимо лишь у тех больных, у которых намечают провести оперативное вмешательство. Контрастная рентгенография, ис­пользуемая только для диагностики, без выполнения последующей операции, принесёт больному больше вреда, чем пользы, так как контрастное вещество само не выводится из верхнечелюстной пазухи.

Метод дистанционной инфракрасной термодиагностики при хронических одонтогенных гайморитах имеет малую информативность. Термоасимметрия кожи в проекции верхнечелюст­ных пазух находится в пределах 0,5°С как у здоровых людей, так и у больных с хроническим одонтогенным гайморитом.

У больных с хроническим одонтогенным воспалением верхнечелюстных пазух диагности­ческие ошибки встречаются в 46,8% случаев. Хронический одонтогенный гайморит следует дифференцировать с риногенными и аллергическими воспалениями придаточных полостей но­са, околокорневыми и ретенционными кистами, злокачественными новообразованиями верхней челюсти.

Для одонтогенного гайморита, в отличие от риногенной формы воспаления, харак­терными клиническими признаками являются: наличие причинного зуба, односторонность поражения, умеренная головная боль или ее отсутствие, наличие перфорационного отверстия в области дна верхнечелюстной пазухи, выделение гнойного содержимого в полость рта (при на­личии свища или соустья), изолированность поражения слизистой оболочки пазухи (дно, пе­редняя или латеральная стенки), анамнестические данные.

В практике не всегда удается четко провести дифференциальную диагностику между одонтогенным и риногенным гайморитами, поэтому выделяется еще один видриноодонтогенный гайморит. Мы его наблюдали в 13% от всех воспалительных заболеваний верхнече­люстной пазухи.

Аллергические гаймориты, в отличие от одонтогенных, характеризуются, вопервых, отсутствием связи с острым или обострившимся хроническим периодонтитом; вовторых, они протекают более продолжительно, с частыми обострениями и ремиссиями (сезон­ностью), при этом имеется сочетание воспалительного процесса и в других придаточных полос­тях, обильное выделение жидкого экссудата из носа; выраженный отек и синюшность слизистой оболочки носа. Применение сосудосуживающих средств в этом случае не достаточно эффективно.

При врастании околокорневых кист в верхнечелюстную пазуху происходит истончение, а иногда и резорбция ее стенок. Чаще поражаются передняя или нижняя ее стенки. Клинически это определяется в виде деформаций костных стенок со стороны преддверия по­лости рта или в нижнем носовом ходу (валик Гербера).

Кисты, развивающиеся в верхнечелюстной пазухе, подразделяются на истинные (решенционные) и ложные (лимфангиэктатические). Ретенционные кисты возникают вследствие обтурации выводных протоков трубчатоальвеолярных желез слизистой оболочки верхнечелю­стной пазухи. Образование лимфангиэктатических кист объясняется развитием внутритканево­го отека (возникает на фоне аллергии), растяжением лимфатических сосудов слизистой обо­лочки и последующим их превращением в кистовидные образования. Большие кисты вызывают затруднение дыхания, больные жалуются на тупую боль в верхней челюсти и чувство тяжести в голове при ее наклоне. Самопроизвольное вскрытие кисты сопровождается внезапным выделе­н и е м серозной жидкости из одной половины носа. Это может повторяться 1 — 2 раза в год.

В диагностике кист верхнечелюстных пазух большое значение имеет их рентгенологи­ческое исследование в двух проекциях: носоподбородочной и боковой. На прямой рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного четко ограниченного затемнения полушаровидной формы, с ровными краями и основанием, которое обращено в область дна верхнечелюстной пазухи. Боковой снимок позволяет определить топографию кисты в переднезаднем направлении. При радикулярных кистах, в отличие от ретенционных, на прицельном рентгенснимке альвеолярного отростка можно определить наличие причинного зуба.

В отличие от хронического одонтогенного гайморита, при злокачественных новообра­зованиях верхней челюсти боль носит более упорный характер, а выделения из носа имеют ихорозный запах и нередко содержат примеси крови. Могут наблюдаться носовые кровотече­ния. Обычно назначаемое при гайморите консервативное лечение не дает положительного эф­фекта, симптоматика заболевания нарастает. При помощи рентгенографии или компьютерной томографии можно уточнить размеры и локализацию опухоли.

Лечение хронического одонтогенного гайморита осуществляется консервативными и хирургическими методами. При катаральных формах хронического одонтогенного воспаления следует удалить причинный зуб и назначить сосудосуживающие средства и физиотерапевтиче­ские процедуры (УВЧи СВЧтерапию, электрофорез с 10% раствором йодида калия). При ско­плении воспалительного экссудата в верхнечелюстной пазухе проводят ее пункцию с после­дующим промыванием антисептическими растворами, ферментативными препаратами, куриозином. Растворы подогревают до 37°С, промывание осуществляют ежедневно до тех пор, пока промывные воды не будут чистыми. Одновременно больным назначают антибиотики, сульфа­ниламидные препараты и физиотерапевтическое лечение.

При пролиферативных формах воспалительного процесса (полипозном гайморите) и в случаях, когда ранее перечисленное лечение оказывается безуспешным, необходимо прово­дить гайморотомию, позволяющую удалить измененную слизистую оболочку и создать широкое соустье между верхнечелюстной пазухой и нижним носовым ходом для оттока экссудата в по­слеоперационный период. Оперативное лечение показано также при обнаружении в пазухе корня зуба и остеомиелитическом поражении альвеолярного отростка верхней челюсти с пер­форацией дна верхнечелюстной пазухи. Наибольшее распространение в настоящее время по­лучила радикальная гайморотомия по КалдвеллуЛюку. Оперативное вмешательство на верхнечелюстной пазухе осуществляют под центральной или периферической анестезией с нейролептанальгезией. При одонтогенных гайморитах чаще всего пользуются доступом по спо­собу НейманаЗаславского (1961) — через трапециевидный разрез, вершины которого об­ращены к альвеолярному краю верхней челюсти в область причинного зуба. Мягкие ткани и надкостницу отодвигают кверху распатором и фиксируют тупыми крючками. Обнаженную переднюю стенку верхней челюсти удаляют долотом и костными кусачками. После вскрытия из верхнечелюстной пазухи удаляют гнойное содержимое, полипы и измененную слизистую оболочку. В дальнейшем проводят ревизию альвеолярного отростка и удаление причинного зуба (если он ранее не удален). Затем накладывают соустье с полостью носа, которое де­лается в переднем отделе нижнего носового хода. Освежают края раны и, мобилизуя слизистонадкостничный лоскут, зашивают ее наглухо.

Тампонаду верхнечелюстной пазухи не следует проводить, так как тампон не вы­полняет роли дренажа и не способствует лучшему заживлению слизистонадкостничного лоскута. Приживление лоскута происходит без тампона так же хорошо, как и с тампоном. Анализ клинических наблюдений показал, что тампонада верхнечелюстной пазухи имеет ряд недостатков: тампон раздражает рану, склеивается с ней и плохо эвакуирует выде­ления, которые под воздействием микрофлоры разлагаются. В послеоперационный пе­риод больные отмечают чувство тяжести в верхней челюсти, а извлечение тампона мо­жет повлечь кровотечение. В послеоперационном периоде мы тампонируем верхнече­люстную пазуху только при наличии кровотечения.

Г.Н. Марченко (1967) вместо марлевого тампона предложила вводить в верхнечелюстную пазуху через соустье две полихлорвиниловые трубки (одна внутри другой). Их введение облег­чает процедуру промывания и уменьшает болезненность. Автор считает, что, применяя систему трубок, можно получить последовательные смывы из верхнечелюстной пазухи и проследить, на основании подсчета лейкоцитов и эпителиальных клеток, за репаративными процессами, про­исходящими в слизистой оболочке после операции.

Важной задачей в послеоперационный период является предупреждение заращения со­устья с полостью носа. В.А. Скоробогатый (1976) у 85% больных, которым была проведена операция гайморотомия, наблюдал облитерацию риностомы. В целях профилактики заращения риностомы автор предложил формирование Побразного лоскута с основанием у края груше­видной аппертуры.

После проведенного оперативного вмешательства больному, в некоторых случаях, на­значают антибиотики (чувствительность к микрофлоре нужно определить в предоперационный период), общеукрепляющие (поливитамины, нуклеинат натрия, пентоксил, метилурацил) и гипосенсибилизирующие препараты, сосудосуживающие капли в нос и симптоматическое лече­ние. После операции (в течение 1 мес) следует проводить общеукрепляющее лечение, избегать переохлаждений и приема раздражающей пищи, применять сосудосуживающие капли в нос. Через 8-12 мес целесообразно провести рентгенологический контроль состояния верхнечелюстной пазухи.

Даже после правильно выполненной операции гайморотомии возможны длительно про­текающие осложнения. Так, по данным И.Т. Батюнина (1976), у 24% больных в течение 5-12 дней после операции наблюдались кровотечения из сосудов костных стенок и слизистой обо­лочки, а у 6% — гематомы. У всех больных отмечались инфильтраты в мягких тканях щеки и по­вышение температуры тела до 37,5-39°С. Полное излечение отмечено лишь у 54% больных с одонтогенным гайморитом.

А.Г. Шаргородский (1985) после проведения радикальной операции на верхнечелюстной пазухе по поводу одонтогенного и риногенного гайморита выявил ее хорошие и удовлетвори­тельные результаты лишь у 66% обследуемых. Выделения из носа сохранились после опера­ции у 79%, затруднение носового дыханияу 41%, нарушение обонянияу 33%, а головная больу 71% оперированных больных. Исследования показали, что у 38% больных была нару­шена чувствительность кожи лица, а у 52% — чувствительность слизистой оболочки преддверия рта. Электровозбудимость премоляров и моляров верхней челюсти после радикальной гайморотомии была нарушена у 37-49% и отсутствовала у 19-40% больных. В целях уменьшения отрицательных последствий операций у больных с травматическим поражением верхних альвеолярных нервов А.Г. Шаргородский рекомендует дополнительно назначать им (в послеоперационном периоде) дибазол, прозерин, тиамина хлорид, УВЧ, а с 8-10-го дняэлектрофорез с йодидом калия и новокаином на область верхнего свода преддверия рта и кожи лица (10-15 сеансов).

Перечисленные серьезные недостатки гайморотомии по КалдвеллуЛюку заставили нас сократить число таких операций.

В нашей клинике с 1983 года при одонтогенных перфоративных гайморитах выполняются

щадящие операции на верхнечелюстной пазухе с удалением только полипозно изменен­ной слизистой оболочки и сохранением неизмененной слизистой оболочки. Изучение от­даленных результатов хирургического лечения одонтогенного воспаления верхнечелюстных пазух с помощью метода щадящей гайморотомии показало, что полное выздоровление насту­пает у 96% больных. Данный метод мы применяем при случайном вскрытии верхнечелюстной пазухи. Не ранее, чем на 9-10-е сутки после операции, через соустье с полостью носа, промы­ваем пазуху 0,05% растворами хлоргексидина или фурацилина (в разведении 1: 5000) для уда­ления сгустков крови, слизи или скопившегося экссудата. Промывание мы проводим в зависимости от наличия отделяемого из верхнечелюстной пазухи. Если на 2-3-й день после операции отделяемое из верхнечелюстной пазухи резко прекращается, то мы прибегаем к осторожному ее промыванию.

Большое значение в практической дея­тельности врача имеет лечение гайморитов, возникших в результате образования соустья или свищевого хода между верхнечелюстной пазухой и полостью рта. Соустьем считают сообщение верхнечелюстной пазухи с поло­стью рта через лунку удаленного зуба, которое функционирует 7-10 дней. В дальнейшем оно эпителизируется и принимает вид свищевого хода (первичный свищ). Вторичный свищ образуется после неудачно проведённой операции.

При отсутствии в верхнечелюстной пазухе инородного тела (корень зуба) и воспалитель­ных явлений, то есть при ее случайном вскрытии, мы немедленно устраняем соустье. Опера­тивное вмешательство заключается в скусывании выступающих краев лунки в области перфо­рации, мобилизации слизистонадкостничного лоскута с вестибулярной поверхности альвео­лярного отростка или нёба, подшивании лоскута к краю раны свищевого хода и закрытии де­фекта слизистонадкостничным лоскутом. Эти операции можно проводить в амбулаторных условиях.

При невозможности, по тем или иным причинам, наложить швы производят тампонаду только устья лунки йодоформным тампоном, закрепив последний за зубы проволочной лигату­рой. Тампон находится над лункой в течение 7 дней. За этот период кровяной сгусток, который заполняет нижний отдел лунки, уже начинает организовываться. Можно изготовить защитную пластинку из быстротвердеющеп пластмассы для разобщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта. Эта пластинка должна не только плотно прилегать к альвеолярному отростку на месте удаленного зуба, но и слегка надавливать на десну при жевательной нагрузке.

Для ликвидации воспалительных явлений, возникших в верхнечелюстной пазухе при ка­таральном и экссудативном гайморите, осложненном образованием соустья с полостью рта (при отсутствии инородного тела), мы рекомендуем промывать ее 0,2% раствором хлоргексидина или 0,5% раствором диоксидина. В результате промывания пазухи в течение 3-4 суток удается устранить субъективные и объективные симптомы гайморита. При их отсутствии можно проводить гайморотомию с местной пластикой соустья или свища.

Особенностью течения хронического одонтогенного гайморита у людей пожилого и старческого возраста является то, что на его фоне может возникать озлокачествлениерак слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Такие случаи наблюдаются нечасто.

Профилактика одонтогенных гайморитов находится в прямой зависимости от проблемы кариеса зубов. Ее решение полностью исключило бы влияние одонтогенных факторов на пато­логию верхнечелюстной пазухи.

 



Комментарии закрыты.