Лечение остеомиелита
09.01.2010
Диагностика острого остеомиелита
09.01.2010

Особенности остеомиелита челюстей у детей

Симптоматика острого остеомиелита верхней челюсти довольно четкая, при правильном обследовании верхней челюсти снаружи и со стороны полости рта, диагностика этого заболе­вания у детей раннего возраста больших трудностей не представляет. Некоторые симптомы непостоянные и наблюдаются не у всех больных. К их числу относятся выделение гнойного со­держимого из полости носа и изпод век, абсцессы в области нижнеглазничного края. Другие симптомы у новорожденных и детей раннего возраста являются патогномоничными и их отсут­ствие исключает наличие остеомиелитического процесса. Проявляются эти симптомы в зави­симости от стадии воспалительного процесса и характеризуются развитием инфильтратов, абс­цессов, свищей на альвеолярном отростке верхней челюсти или на твердом нёбе. Поэтому при подозрении у детей наличия остеомиелита верхней челюсти необходимо провести тщательное обследование полости рта (A.M. Солнцев, 1970).

Очень рано (в течение первых суток) в полости рта на альвеолярном отростке со стороны преддверия рта или на нёбе возникают небольшие инфильтраты, покрытые гиперемированной слизистой оболочкой. В ближайшие 2-3 дня инфильтраты быстро увеличиваются, затем раз­мягчаются и возникает флюктуация. Появившиеся абсцессы чаще всего вскрываются сами по себе, после чего остаются свищи с гнойным отделяемым. Открывание рта не затруднено. До­вольно часто (примерно у половины больных) в первые дни заболевания появляется серозное или серозногнойное выделение из одной ноздри. Общее состояние ребенка, как правило, тя­желое. Помимо высокой температуры может возникнуть рвота, срыгивание пищи, понос. Возбу­ждение сменяется апатией, ребенок перестает реагировать на окружающую обстановку, а ино­гда и теряет сознание, бредит. Пульс достигает 150 ударов в минуту, иногда его трудно даже сосчитать изза большой частоты. Дыхание порой становится затрудненным, частота дыха­тельных движений увеличивается. К концу первой недели заболевания у большей части боль­ных детей вдоль нижнеглазничного края у внутреннего или наружного угла глаза появляются * участки размягчения или расплавления тканей. Кожа над ними становится багровосинюшной, истончается, появляется флюктуация. Если не предпринимается оперативное вмешательство, абсцессы вскрываются самостоятельно, что сопровождается образованием стойких свищей с довольно обильным гнойным отделяемым. Нередко абсцессы у нижнеглазничного края сооб­щаются с абсцессами в полости рта. В тех случаях, когда заболевание протекает с выделением гноя из полости носа, а абсцесс в области нижнеглазничного края возникает у внутреннего угла глаза, то полость этого абсцесса сообщается с верхнечелюстной пазухой. Надавливание на щеку у этих больных усиливает выделение гноя из носа.

Если воспалительный процесс первично локализуется в области фронтальных зубов верхней челюсти, то выделение гноя из носа, которое присоединяется в период заболевания, может быть обусловлено прорывом свища в полость носа без вовлечения в патологический процесс верхнечелюстной пазухи. Обычно же выделение гноя из одной ноздри является при­знаком воспалительного заболевания верхнечелюстной полости на почве остеомиелита верх­ней челюсти (A.M. Солнцев, 1970).

В тех случаях, когда у ребенка уже прорезались молочные зубы, часть из них иногда ста­новится подвижной, а из десневых карманов этих зубов может появляться гной.

У большинства больных детей острый остеомиелит верхней челюсти сопровождается симптомами со стороны глаз. Резкий отек век, особенно нижнего, может завершиться прорывом гноя в веко с последующим образованием свища как на нижнем, так и на верхнем веке. При на­сильственном открывании век отмечают хемоз конъюктивы. Конъюктивит может быть вторич­ным, обусловленным присоединившейся инфекцией. Роговица остается блестящей, склерабелой, зрачковый рефлекс, как правило, нарушен. Появляется экзофтальм и ограничение под­вижности глазного яблока. Воспаление глаза и нарушение зрения не наблюдается. Дакриоци­стит чаще симулируется, чем возникает в действительности. Выделение гноя из слезных точек при надавливании на область слезного мешка может наблюдаться даже при проходимости слезных путей. Наличие гноя на конъюктивальной полости и обильное выделение его вместе со слезой, слипание век вследствие этогоявление довольно частое и не обусловленное закры­тием слезных путей.

Появление симптомов со стороны глазницы и самого глаза объясняется воспалением за­чатка молочного моляра. У новорожденных между зачатками молочных зубов и нижней стенкой орбиты располагается относительно мощный слой кости. Поэтому возникновение абсцессов в области нижнеглазничного края, отек век, ограничение подвижности глазного яблока и экзоф­тальм являются следствием распространения воспалительного процесса в костной ткани, а не переходом его с первично пораженного зубного зачатка.

Иногда уже в острой стадии остеомиелита верхней челюсти происходит секвестрация зубных зачатков. Абсцессы, появившиеся на альвеолярном отростке, вскрываются и через свищ выталкиваются части зубного зачатка в виде минерализованных «черепков» или участков некротизированной ткани. Возможно отхождение всего зубного зачатка вместе с гноем. Секве­страция зубных зачатков продолжается и в хронической стадии заболевания в период обостре­ния воспалительного процесса. Секвестрация зубных зачатков, безусловно, является только одним из симптомов остеомиелита верхней челюсти у детей раннего возраста. Причем этот симптом не постоянный и не столь частый, как принято думать. Правда в хронической стадии остеомиелита верхней челюсти приходится прибегать к удалению зачатков не только молочных, но подчас и постоянных зубов. Чаще всего такая операция проводится од­новременно с секвестрэктомией.

Почти полное отсутствие секвестрации зубных зачатков можно объяснить двумя обстоя­тельствами: вопервых, ранним массивным применением антибиотиков, препятствующим рас­пространению воспалительного процесса с кости на зачатки зубов, и, вовторых, ранним хирур­гическим вмешательством как в острой стадии, так и в период обострений. Таким образом, с одной стороны, удается предотвратить гибель некоторой части зубных зачатков, а с другойпо­гибшие зачатки удаляются, не ожидая их самостоятельного отхождения.

Не всегда острый остеомиелит начинается с внезапного повышения температуры. Одна треть больных детей в начале заболевания становится капризными, плохо спят, иногда отка­зываются от еды. В течение суток повышается температура до 37,5-38°С, а на второй день появляется припухлость щеки, отек век, вплоть до полного смыкания глазной щели. В полости рта и на альвеолярном отростке и на твердом нёбе возникают абсцессы. Нередко присоеди­няются гнойные выделения из носа. Со временем, к концу недели, у некоторых больных детей образуются абсцессы и у нижнеглазничного края. Общее состояние детей остается удовле­творительным.

В отдельных случаях заболевание начинается с серозного выделения из носа. Через 2-3 дня повышается температура тела до 37,5-38°С и возникает типичная клиническая картина ос­теомиелита верхней челюсти, симптомы которой описаны выше.

Можно установить определенную закономерность в проявлении симптомов остеомие­лита верхней челюсти в раннем возрасте (A.M. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989):

в тех случаях, когда заболевание начиналось с выделений из носа, как правило, появлялись свищи в области нижнеглазничного края у внутреннего или наружного угла глаза;

если же гнойное выделение из носа присоединялось к уже развившемуся остеомиелиту верхней челюсти, а не предшествовало ему, то свищи в области нижнеглазничного края возникали редко;

острый остеомиелит верхней челюсти у детей раннего возраста имеет склонность к распро­страненному поражению кости и окружающих мягких тканей; строго ограниченные формы остеомиелита в этом возрасте мы не наблюдали;

при остеомиелите верхней челюсти определяется преимущественное поражение либо лате­ральной, либо медиальной части верхнечелюстной кости;

гноетечение из носа свидетельствует о преимущественном распространении воспаления на медиальную часть верхней челюсти с вовлечением в патологический процесс верхнечелю­стной пазухи;

нижнеглазничный край полностью или частично может поражаться остеомиелитическим про­цессом;

начальными проявлениями вовлечения нижнеглазничного края в остеомиелитический про­цесс служат абсцессы у внутреннего или наружного угла глаза, позжесвищи в этой облас­ти, а в хронической стадиисеквестрация кости и возникновение изъяна.

Следует остановиться на появлении гноетечения из десневых карманов интактных про­резавшихся молочных зубов. У детей старше 6 месяцев остеомиелит верхней челюсти, рас­пространяясь на альвеолярный отросток, иногда вызывает расшатывание молочных зубов. Из десневых карманов одного или двух подвижных зубов появляется гнойное отделяемое, вслед­ствие чего эти зубы могут быть приняты за причину заболевания и удалены. Необходимо пре­достеречь от подобного вмешательства, т.к. удаление интактных молочных зубов резко ухуд­шает общее состояние ребенка, способствует распространению воспалительного процесса и обширной секвестрации кости. Подвижность молочных зубов и гнойное отделяемое из десневых карманов является только следствием, а не причиной остеомиелита верхней челюсти у де­тей раннего возраста, и после выздоровления, как правило, исчезают (A.M. Солнцев, 1970).

Несмотря на обширность поражения остеомиелитическим процессом верхнечелюстной кости и окружающих мягких тканей у детей раннего возраста, воспаление на клетчатку подви­сочной ямки обычно не распространяется. Абсцессы и флегмоны подвисочной и крылонёбной ямок, височной области у детей раннего возраста представляют большую редкость. Не отмеча­ется вовлечения в воспалительный процесс жевательных мышц и, как следствие этого, затруд­ненного открывания рта. Подобные явления у взрослых при остеомиелите верхней челюсти, исходящие от моляров, встречаются не очень редко.

Остеомиелит нижней челюсти у детей до прорезывания молочных зубов представляет большую редкость. В литературе описаны единичные случаи и это, естественно, не дает осно­ваний для обобщения.

Остеомиелит нижней челюсти у детей старше 3-х лет, как и остеомиелит верхней челю­сти, имеет особенности (A.M. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989):

чаще является следствием заболевания зубов, другими словами, это одонтогенный остео­миелит;

клиническое течение данного заболевания у детей очень напоминает течение остеомиелита у взрослых;

процесс ликвидируется у ребенка обычно быстрее, что обусловлено возрастными топографоанатомическими особенностями нижней челюсти;

более бурное начало, быстрое развитие воспалительного процесса и более быстрое выздо­ровление при радикальном лечении весьма характерно для этого заболевания в детском возрасте;

переход в хроническую стадию заболевания наблюдается у детей реже, чем у взрослых;

в детском возрасте остеомиелит чаще осложняется лимфаденитами различной локализа­ции, более часты абсцессы и флегмоны;

вовлечение в воспалительный процесс зубных зачатков может приводить к частичной адентии;

поражение остеомиелитом ветви нижней челюсти и, особенно, мыщелкового отростка у де­тей до полного сформирования постоянного прикуса в ряде случаев ведет к деформации всей челюсти и к нарушениям прикуса; по данным A.M. Короленко (1958), у 7% детей, пере­несших остеомиелит нижней челюсти, возникает односторонняя микрогения.

Характер течения остеомиелита челюсти помимо реактивности и резистентности орга­низма, возраста больного определяется рядом факторов: вопервых, локализацией гнойного очагаальвеолярный отросток, тело челюсти, ветви; ВОВТОРЫХ, ИСТОЧНИКОМ инфицированияместом нахождения причинного зуба; втретьих, распространением патологического процесса и присоединившимися осложнениями.

Остеомиелит альвеолярного отростка протекает относительно легко, с повышением температуры тела до 38-38,5°С, без выраженных изменений в периферической крови. Воспали­тельный процесс, как правило, ограничен, быстро появляются поднадкостничные абсцессы в преддверии рта, после чего стихают болевые явления. Свищи редко открываются на коже лица, подвижными бывают 2-3 зуба. Симптом парестезии нижней губы отсутствует. Осложнений в ви­де разлитых флегмон, сепсиса, воспалительной контрактуры и патологического перелома не бывает. В хронической стадии секвестрация омертвевшей кости не обширная, секвестры мел­кие, отторжения их происходит довольно рано, на третьей неделе, секвестральная капсула во­круг них не образуется, следовательно, заметной деформации лица нет. Регенерация кости выражена слабо. В сущности альвеолярный отросток после его гибели на почве остеомиелита не восстанавливается. Рецидивы после секвестрэктомии не наступают.

Легко протекают остеомиелиты тела нижней челюсти, исходящие из группы фрон­тальных зубов. Буквально на 2-3 день гной проникает через тонкую наружную костную пла­стинку под надкостницу, образуя абсцесс. Вскрытие абсцесса и удаление «причинного» зуба не­редко приводит к полному выздоровлению без перехода остеомиелита в хроническую стадию. Из осложнений заслуживает внимание воспаление лимфатических узлов, которые располага­ются по средней линии в глубине между мышцамиопускателями нижней челюсти. Лимфадени­ты этой локализации, особенно частые у детей, очень упорные, нередко рецидивируют и тре­буют длительного лечения.

Несколько тяжелее протекают остеомиелиты тела нижней челюсти, причиной кото­рых являются заболевания премоляров и особенно моляров. Довольно толстые корти­кальные пластинки препятствуют быстрому прорыву гноя за пределы кости, увеличивая внутрикостное напряжение. Непосредственное прилегание к телу челюсти рыхлой клетчатки, соседство межфасциальных пространств создают условия для возникновения тяжелых осложненийабсцессов, флегмон и контрактур.

Остеомиелиты угла нижней челюсти отличаются значительной тяжестью, причем и в этих случаях сохраняется зависимость между тяжестью заболевания и локализацией «причин­ного» зуба. Наиболее распространенные формы остеомиелита нижней челюсти, сопровождаю­щиеся опасными осложнениями, возникают чаще всего вследствие заболевания моляров. Ос­теомиелиту угла нижней челюсти нередко сопутствуют обширные инфильтраты в окружности кости и в межфасциальных пространствах. Флегмоны могут локализоваться в поднижнечелюстной области, под жевательной мышцей, в крыловиднонижнечелюстном пространстве, в позадичелюстной, подвисочной и височной ямках, между крыловидными мышцами, в окологлоточ­ном пространстве, в тканях дна полости рта. Последние два вида флегмон нарушают глотание, а в более редких случаях и дыхание, угрожая механической асфиксией.

В хронической стадии возникают секвестры, мощные секвестральные капсулы вокруг них вызывают деформацию лица. При омертвении всей толщи тела челюсти возможен патоло­гический перелом. Секвестрация тела наступает значительно позже, чем на альвеолярном от­ростке, т.е. через 2 и даже 3 месяца.

Наиболее длительно протекает остеомиелит ветви нижней челюсти, что обусловлено, как уже упоминалось, чрезвычайной плотностью наружной и внутренней кортикальных пластинок, небольшим количеством губчатого вещества, наличием мышечнофасциального футляра во­круг ветви, а также особенностью ее кровоснабжения.

Что касается секвестрации, то при локализации остеомиелитического процесса в области ветви челюсти, она, как уже сказано, наступает поздно, через несколько месяцев, иногда полго­да, и протекает двояко. В одном случае могут образоваться обширные секвестры, отторгается вся ветвь с отростками в виде одного куска, иногда в виде 2-3 кусков кости с суставным отрост­ком. В другом случае омертвение кости происходит отдельными небольшими единичными или множественными участками (диаметром до 1 см) самой разнообразной формы. Иногда погиба­ет наружный кортикальный слой и губчатое вещество, вплоть до внутренней кортикальной пла­стинки, которая сохраняется. В других случаях некротический участок идет через все слои вет­ви нижней челюсти, так что после секвестрэктомии возникает сквозной дефект кости.

В некоторых случаях некротические очаги располагаются только с внутренней стороны ветви нижней челюсти, что чрезвычайно затрудняет их поиски как на рентгенограммах, так и в ране во время операции. Нераспознанные, а следовательно, неудаленные патологические очаги служат источником рецидивов, с чем мы нередко сталкиваемся у больных остео­миелитом ветви нижней челюсти как у детей, так и у взрослых. В указанных небольших по размеру секвестральных полостях можно обнаружить мелкие одиночные секвестры, которые порой почти полностью расплавляются, а вся полость оказывается заполненной гнойными гра­нуляциями.

Лечение хронического одонтогенного остеомиелита ветви нижней челюсти представляет наиболее сложную задачу, нередко требуются повторные оперативные вмешательства и чрез­вычайно упорные мероприятия для устранения контрактуры нижней челюстивоспалительной и рубцовой.

На так называемой гиперостозной форме остеомиелита ветви нижней челюсти у детей мы останавливаться не будем, поскольку убедительных данных в пользу того, что это остео­миелит, а не нагноившаяся остеобластома. в сущности, нет. Наши наблюдения этого довольно редкого заболевания, сочетающиеся с рентгенографическим исследованием челюсти и гисто­логическим исследованием ткани, полученной во время операции, свидетельствуют в пользу остеобластомы.

Резюмируя сказанное, следует отметить особенности течения остеомиелита у детей:

одонтогенный остеомиелит верхней челюсти в детском возрасте протекает зна­чительно легче, чем на нижней;

секвестрация обычно не обширная и наступает значительно раньше, чем на ниж­ней челюсти;

секвестральная капсула практически не образуется;

чаще наблюдаются ограниченные формы.

Изменения в периферической крови при остеомиелите челюстей в детском возрасте своеобразны, что обусловлено особенностью кроветворения в определенном возрасте. Как из­вестно, у детей раннего возраста кроветворение происходит в костном мозгу всех костей. Пер­вые признаки превращения красного костного мозга в жировой отмечается только на 4-м году жизни ребенка.

Уже в начальной стадии острого остеомиелита челюсти у детей значительно понижается содержание гемоглобина. Количество эритроцитов также нередко уменьшается до 3,5×1012/л и даже ниже. Значительные изменения отмечаются и в белой крови. Количество лейкоцитов уве­личивается до 20,0-30,0x109. Сдвиг лейкоцитарной формулы непостоянен. Анэозинофилия имеет место только при осложнении процесса сепсисом. Появление эозинофилов при повтор­ных исследованиях прогностически благоприятно. СОЭ колеблется в больших пределах, дохо­дя до 40 мм/час и выше. Прямой зависимости между тяжестью течения заболевания и величи­ной СОЭ нам выявить не удалось.

После стихания острых явлений картина крови постепенно нормализуется. В хронической стадии остеомиелита челюстей у детей раннего возраста в крови заметных изменений не нахо­дим. Иногда наблюдается небольшая анемия, умеренное увеличение числа лейкоцитов и по­вышенное СОЭ в период обострения воспалительного процесса.

В моче у детей могут быть обнаружены следы белка. Других патологических признаков обычно нет.

 



Комментарии закрыты.