При развитии гнойно-воспалительных заболеваний и гнойно-септических осложнений у больных с челюстно-лицевой патологией необходимо назначать антибактериальные препараты, подавляющие бурное размножение и патогенные свойства микроорганизмов и их ассоциаций. Добиться снижения развития гнойно-воспалительных и гнойно-септических заболеваний можно двумя способами: воздействием на микрофлору при помощи бактерицидных и бактериостатических препаратов или путем усиления иммунозащитных свойств организма больного.
С момента широкого внедрения в клинику антибиотиков первый путь получил большое распространение. С тех пор антибиотики прочно заняли самостоятельное место в группе хи-миотерапевтических средств. Следует отметить, что открытие антибиотиков и применение их в лечебных целях явилось одним из самых крупных достижений современной медицины, ознаменовавшим начало нового этапа в лечении и профилактике инфекционных заболеваний.
Недостатки антибиотиков
Однако широкое применение антибиотиков на современном этапе имеет ряд недостатков. Это касается прежде всего повышения резистентности некоторых вирулентных микроорганизмов к антибиотикам. Если до конца 50-х годов на первом месте среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений был стрептококк, то с начала 60-х годов – стафилококк. Не случайно последний называют “чумой XX века”. В последние годы основная роль в возникновении гнойных процессов челюстно-лицевой области принадлежит микробным ассоциациям (стафилококка со стрептококком, кишечной и синегнойной палочками, протеем и другими микроорганизмами). Vic–Dupont (1963) указывал, что “золотистый стафилококк – враг номер один; он выдержал все битвы с сульфаниламидами и антибиотиками. Стрептококк, как и 25 лет назад, гибнет от пенициллина, но стафилококк выдерживает любые лекарства. Появляются новые стойкие штаммы этого микроба: слабые исчезают, уступая место сильным.” Установлено, что во многих случаях антибиотики оказываются недейственными в связи с возрастающей устойчивостью к ним микроорганизмов, они способствуют росту этиологической роли условно-патогенной микрофлоры. Антибиотики сами стали причиной развития ряда осложнений – интоксикации, аллергических реакций, дисбактериоза и др.
В недавнем прошлом в применении антибиотиков видели панацею, они были способны ликвидировать различные проявления инфекции.
Сейчас утвердилось представление, согласно которому в борьбе макроорганизма с патогенной микрофлорой важная роль принадлежит иммунологической резистентности организма больного. Поэтому в настоящее время антибиотикотерапию нужно рассматривать, как составную часть комплексного лечения острых одонтогенных воспалительных заболеваний.
Основными противомикробными препаратами, которые применяются для лечения острой одонтогенной инфекции, являются: антибиотики, сульфаниламиды и препараты нитрофуранового ряда. После проведенного хирургического вмешательства лечение дополняется внутримышечным или внутривенным, в зависимости от тяжести течения заболевания, введением антибиотиков. Обычно, до получения результатов посева на микрофлору и определения ее чувствительности к химиопрепаратам, мы назначаем антибиотики широкого спектра действия. Назначая больному химиотерапевтический препарат, необходимо учитывать спектр его антимикробного действия. Решающим фактором при подборе оптимальной дозы является лекарственная чувствительность (или устойчивость) микробного возбудителя. Доза антибиотика подбирается индивидуально и зависит от возраста, тяжести течения процесса, чувствительности микрофлоры, состояния выделительной функции почек и печени, переносимости препарата больным.
Ранее курс лечения антибиотиками очень часто начинали с назначения ударных доз препарата. Сейчас подобная методика лечения почти не применяется. По мнению А.Б. Черномордика (1977,1984), применение ударных (повышенных) доз в начале лечения может привести к развитию реакции обострения, которая объясняется выделением большого количества микробных эндотоксинов в результате быстрого разрушения значительного количества их клеток. Другими отрицательными сторонами применения ударных доз являются: развитие аллергической реакции, наслоение токсических осложнений, а также дисбактериозов и кандидозов. Отмечено, что назначение малых (пониженных) доз приводит к недостаточному лечебному эффекту и рецидивам заболевания, а также облегчает развитие у патогенных бактерий лекарственной устойчивости в результате выживания менее чувствительных особей в микробной популяции и последующей их селекцией и размножением, что может обусловить появление высокоустойчивых штаммов возбудителя.
Особого внимания заслуживают антибиотики, которые обладают тропизмом к костной ткани. Линкомицина гидрохлорид назначают по 0,6 г 2 раза в сутки, а при тяжелом течении процесса – через 8 часов. Разовая доза клиндамицина (далацина -Ц) составляет 0,15 г каждые 6 часов, при тяжелых инфекциях – по 0,3-0,45 г с теми же промежутками. Рифампицин так же легко проникает в костную ткань.
При выявлении возбудителя назначение препаратов производится согласно данным антибиотикограммы с учетом индивидуальной чувствительности микробного возбудителя и совместимости парных сочетаний антибактериальных средств.
Курс антибиотикотерапии при острых воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области нужно проводить не менее 7-8 суток. При длительном применении антибиотиков их нужно менять каждые 10 дней (согласно антибиотикограмме) для того, чтобы не выработать устойчивости микрофлоры к препарату и избежать его побочного действия. Появление различного рода осложнений служит основанием для замены антибиотика. Всем больным, которым проводится антибиотикотерапия, необходимо еженедельно делать развернутый анализ крови, при этом следует обращать внимание на изменение числа лейкоцитов и отдельных видов клеток белой крови. Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия следует сочетать с назначением противогрибковых препаратов (нистатин, леворин, гризеофульвин).
Врач, на основании клинических признаков и изучения патогенеза заболевания, должен своевременно диагностировать наличие у больного анаэробной инфекции. При этом необходимо правильно организовать забор и доставку исследуемого материала в микробиологическую лабораторию. Антибактериальную терапию следует начинать до получения результатов лабораторного исследования. Как правило, в развитии анаэробных инфекций принимают участие 3-5 видов микроорганизмов, и поэтому лечение должно быть комплексным и направленным против всех этиологических факторов.
При лечении больных с подозрением на наличие анаэробной инфекции суточная доза пенициллина для взрослых должна быть не менее 25 000 000 – 30 000 000 ЕД. Ампициллин, карбенициллин и целафоридин аналогичны по своему действию бензилпенициллину. Цефалоспорины также активны в отношении анаэробов. Высокой активностью действия против неспорогенных анаэробов обладает метронидазол (трихопол). Метронидазол (метрогил) не оказывает прямого воздействия на факультативные анаэробы. При приеме через рот он хорошо всасывается и быстро достигает эффективных концентраций в очаге поражения. Дозировка его колеблется от 250 мг до 750 мг 3 раза в сутки.
Мы используем метронидазол в комплексной антибактериальной терапии у больных с флегмонами лица и шеи при наличии клинических симптомов анаэробной микрофлоры.
Аэробная инфекция, присутствующая в микробных ассоциациях, поглощая кислород, создает благоприятные условия для развития бактероидной инфекции. Метронидазол, как уже сказано ранее, применяется для лечения анаэробной инфекции. Отрицательной стороной применения этого препарата является то, что он проникает через плацентарный барьер, поэтому его не следует назначать беременным, особенно в ее ранние сроки. Метронидазол обладает способностью вызывать сенсибилизацию к спиртным напиткам.
Применение антибиотиков целесообразно сочетать с применением сульфаниламидов и препаратами нитрофуранового ряда. Сульфаниламиды инактивируют бета- лактомазу и тем самым позволяют преодолеть устойчивость микробных возбудителей к пенициллину. Некоторые виды бактероидов вырабатывают бета-лактомазу, снижающую концентрацию соответствующих антибиотиков в окружающих тканях, что способствует защите и тех микроорганизмов, которые находятся в ассоциации с бактероидами в очаге поражения, хотя в виде чистых культур эти бактерии являются чувствительными к соответствующим препаратам.
Комбинированным препаратом с активным бактерицидным действием является бактрим (бисептол), включающий сульфаниламидный препарат сульфаметоксазол и производное диаминопиридина – триметоприм. Благодаря этому на метаболизм бактерий оказывается двойное блокирующее действие. При приеме внутрь препарат быстро всасывается и создает в организме высокие концентрации, которые сохраняются в течение 7 ч.
В комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области находят широкое применение сульфаниламиды пролонгированного действия (сульфадиметоксин. сульфален, сульфапиридазин). Необходимо помнить, что применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов способствует снижению содержания в организме аскорбиновой кислоты и витаминов группы В. А между тем известно, что недостаток в организме аскорбиновой кислоты резко ухудшает течение воспалительного процесса.
Известно, что терапевтические дозы лекарств в зависимости от возраста ребенка меняются. Государственная фармакопея рекомендует рассчитывать дозу лекарств для детей исходя из их возраста. При этом дозу лекарственного вещества для взрослого принимают за единицу. Ребенку дается определенная часть дозы взрослого.
• Ребенку до одного года назначают 1 / 2 4 -1/12 дозы взрослого, в один год -1/12,
• в 2 года -1/8, в 4 года -1/6, в 6 лет – 1 / 4 , в 7 лет -1/3, в 14 лет -1/2,
• в 15 – 16 лет – 3 / 4 дозы взрослого.
Существует схема расчета доз лекарств для детей с учетом массы тела ребенка, изменения физиологических функций, а также переносимости детьми тех или иных препаратов:
К = 2 х возраст(лет) + масса тела, где К – % от дозы взрослого для ребенка определенного возраста и соответствующей массы тела. Например, для 4-летнего ребенка с массой тела 20 кг доза лекарств составит:
2 х 4 + 20 = 28 (28% дозы взрослого).
Уровень концентрации антибиотиков в крови лиц пожилого и старческого возраста, особенно при более или менее продолжительном применении, выше чем у молодых, что связано с замедлением выделения этих веществ почками. Аминогликозиды, макролиды, тетрациклины и цефалоспорины можно применять только при отсутствии почечной недостаточности. В гериатрической практике необходимо учитывать возможность ототоксического действия некоторых антибиотиков (стрептомицина, гентамицина, неомицина и др.) на функцию слуховых нервов, а также их способность вызывать развитие кандидоза, атрофического глоссита и дефицита витаминов группы В. При лечении лиц пожилого и старческого возраста с антибактериальными препаратами одновременно следует назначать противогрибковые препараты и поливитамины.
Антибактериальной активностью обладает такое сложное органическое соединение, как хлорофиллипт – препарат, содержащий смесь хлорофиллов, находящихся в листьях эвкалипта. Препарат активен в отношении антибиотикоустойчивых стафилококков, его можно применять во внутрь, внутривенно, местно. Внутрь применяют по 25 капель 1% спиртового раствора хлорофиллипта ежедневно 3 раза в сутки за 40 мин до еды. Внутривенно препарат вводят при сепсисе. Для этого 2 мл 0,25% спиртового раствора хлорофиллипта разводят 38 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида (то есть в 20 раз). Раствор готовят перед употреблением и вводят внутривенно по 40 мл 4 раза в сутки ежедневно в течение 4-5 дней. При мест-н о м применении 1% спиртовой раствор разводят 1 : 5 в 0,25% растворе новокаина. Независимо от избранного способа применения препарата вначале определяют чувствительность к нему. С этой целью больному дают 25 капель препарата, растворенного в одной столовой ложке воды. При отсутствии через 6-8 ч признаков аллергии (отечность губ, слизистой зева и др.) хлорофиллипт можно применять.
Нами получен положительный эффект от применения антибактериального препарата – диоксидина. Он обладает активностью по отношению к протею, кишечной и синегнойной палочкам, стафилококку, стрептококку, анаэробам и другим микроорганизмам. Терапевтическая концентрация препарата сохраняется в крови 4-6 ч. Препарат можно использовать как для внутривенного, так и для местного применения. В вену диоксидин вводят только капельным методом; используют 0,5% его раствор в ампулах, который перед введением разводят в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида до концентрации 0,2%. Суточную дозу препарата (600-900 мг) вводят однократно или в 2-3 приема (дробное введение). При дробном введении на каждую инъекцию используют 150 мл 0,2% раствора. Препарат вводят со скоростью 60-80 капель в 1 мин в течение 30 мин. При однократном введении его вливают капельно в течение 3-4 ч в дозе не более 700 мг (это соответствует 375 мл 0,2% раствора). Местно для промывания гнойных ран используют 0,5-1,0% раствор диоксидина с последующим наложением на раневую поверхность салфеток, смоченных этим раствором. Хороший эффект получен от применения 5% мази диоксидина. Среди побочных действий препарата следует отметить головную боль, озноб, повышение температуры тела, диспептические явления и судорожные подергивания мышц. В таких случаях нужно снижать дозу диоксидина и назначать антигис-таминные препараты или отменять его. В условиях эксперимента выявлено тератогенное, эмриотоксическое действие, в связи с чем он противопоказан при беременности.
Известно, что при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей челюстно- лицевой области имеется нарушение локальной микроциркуляции, которая ограничивает поступление лекарственных веществ в очаг воспаления, где их продвижению препятствуют тканевые барьеры биологического вала. Поэтому даже та часть химиопрепаратов, которая достигает гнойного очага, не может оказать бактерицидного действия на микрофлору, так как микроорганизмы находятся в некротизированных тканях, не имеющих связей с организмом. Для внутри-артериального введения лекарственных препаратов в челюстно-лицевую область пользуются катетеризацией наружной сонной артерии через ее ветви. Практика показала, что наиболее приемлемым является введение катетера через поверхностную височную артерию. Для ее обнажения делаем вертикальный или дугообразный разрез длиной до 2,5-3,0 см впереди козелка уха. После выделения этой артерии ее берут на держалки и ретроградно вводят катетер. Точность нахождения последнего определяется путем введения 0,5-1,% раствора метиленового синего. Расстояние от верхнего края скуловой дуги до начала верхней челюстной артерии равно 41+8 мм, от верхнего края скуловой дуги до устья лицевой артерии – 78±12 мм, устье язычной артерии отстояло от верхнего края скуловой дуги на 87±11 мм. Длина же участка лицевой артерии, необходимого для катетеризации, то есть от места перегиба этой артерии через край нижней челюсти до ее устья равна 48±8 мм.
При ретроградном внутриартериальном введении антибиотиков они попадают непосредственно в воспалительный очаг, не подвергаясь по пути изменениям, что позволяет регулировать содержание антибактериальных веществ в очаге и получить высокий терапевтический эффект при малых дозах препарата.
Мною определена фармакокинетика антибиотика в крови и ткани воспалительного очага челюстно-лицевой области и шеи при его внутримышечном введении при гнойно-воспалительных процессах. Установлено, что у всех лиц уже через 4-6 часов после введения препарата создается терапевтическая его концентрация в крови. В воспалительно измененные мягкие ткани патологического очага антибиотик не проникал совсем или там создавалась такая концентрация, которая значительно ниже минимальной подавляющей дозы. Это указывает на недостаточный эффект общей антибиотикотерапии при лечении больных данной патологией. Поэтому перед нами встал вопрос о нецелесообразности назначения антибиотиков у больных острыми серозными одонтогенными лимфаденитами, воспалительными инфильтратами и ограниченными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Тем более, что антибиотики, как мы выяснили, дополнительно угнетают неспецифическую резистентность организма. Все мероприятия у больных с данными заболеваниями были направлены на повышение защитных сил организма путем внутримышечного введения лизоцима (А.А. Тимофеев, 1988).