Сибирская язва
27.01.2010
Дезинтоксикационное и общеукрепляющее лечение
19.02.2010

Антибактериальная терапия

При развитии гнойновоспалительных заболеваний и гнойносептических осложнений у больных с челюстнолицевой патологией необходимо назначать антибактериальные препара­ты, подавляющие бурное размножение и патогенные свойства микроорганизмов и их ассоциа­ций. Добиться снижения развития гнойновоспалительных и гнойносептических забо­леваний можно двумя способами: воздействием на микрофлору при помощи бактери­цидных и бактериостатических препаратов или путем усиления иммунозащитных свойств организма больного.

С момента широкого внедрения в клинику антибиотиков первый путь получил большое распространение. С тех пор антибиотики прочно заняли самостоятельное место в группе химиотерапевтических средств. Следует отметить, что открытие антибиотиков и применение их в лечебных целях явилось одним из самых крупных достижений современной медицины, ознаме­новавшим начало нового этапа в лечении и профилактике инфекционных заболеваний.

Однако широкое применение антибиотиков на современном этапе имеет ряд недостат­ков. Это касается прежде всего повышения резистентности некоторых вирулентных микроорга­низмов к антибиотикам. Если до конца 50-х годов на первом месте среди возбудителей гнойновоспалительных заболеваний и осложнений был стрептококк, то с начала 60-х годовстафило­кокк. Не случайно последний называют «чумой XX века«. В последние годы основная роль в возникновении гнойных процессов челюстнолицевой области принадлежит микробным ассо­циациям (стафилококка со стрептококком, кишечной и синегнойной палочками, протеем и дру­гими микроорганизмами). VicDupont (1963) указывал, что «золотистый стафилококквраг но­мер один; он выдержал все битвы с сульфаниламидами и антибиотиками. Стрептококк, как и 25 лет назад, гибнет от пенициллина, но стафилококк выдерживает любые лекарства. Появляются новые стойкие штаммы этого микроба: слабые исчезают, уступая место сильнымУстановле­но, что во многих случаях антибиотики оказываются недейственными в связи с возрастающей устойчивостью к ним микроорганизмов, они способствуют росту этиологической роли условнопатогенной микрофлоры. Антибиотики сами стали причиной развития ряда осложненийинток­сикации, аллергических реакций, дисбактериоза и др.

В недавнем прошлом в применении антибиотиков видели панацею, они были способны ликвидировать различные проявления инфекции.

Сейчас утвердилось представление, со­гласно которому в борьбе макроорганизма с патогенной микрофлорой важная роль при­надлежит иммунологической резистентности организма больного. Поэтому в настоящее время антибиотикотерапию нужно рассматривать, как составную часть комплексного ле­чения острых одонтогенных воспалительных заболеваний.

Основными противомикробными препаратами, которые применяются для лечения острой одонтогенной инфекции, являются: антибиотики, сульфаниламиды и препараты нитрофуранового ряда. После проведенного хирургического вмешательства лечение дополняется внутри­мышечным или внутривенным, в зависимости от тяжести течения заболевания, введением ан­тибиотиков. Обычно, до получения результатов посева на микрофлору и определения ее чув­ствительности к химиопрепаратам, мы назначаем антибиотики широкого спектра действия. На­значая больному химиотерапевтический препарат, необходимо учитывать спектр его антимик­робного действия. Решающим фактором при подборе оптимальной дозы является лекарствен­ная чувствительность (или устойчивость) микробного возбудителя. Доза антибиотика подбирается индивидуально и зависит от возраста, тяжести течения процесса, чувствительно­сти микрофлоры, состояния выделительной функции почек и печени, переносимости препарата больным.

Ранее курс лечения антибиотиками очень часто начинали с назначения ударных доз пре­парата. Сейчас подобная методика лечения почти не применяется. По мнению А.Б. Черномордика (1977,1984), применение ударных (повышенных) доз в начале лечения может привес­ти к развитию реакции обострения, которая объясняется выделением большого количества микробных эндотоксинов в результате быстрого разрушения значительного количества их кле­ток. Другими отрицательными сторонами применения ударных доз являются: развитие аллер­гической реакции, наслоение токсических осложнений, а также дисбактериозов и кандидозов. Отмечено, что назначение малых (пониженных) доз приводит к недостаточному лечебному эффекту и рецидивам заболевания, а также облегчает развитие у патогенных бактерий лекар­ственной устойчивости в результате выживания менее чувствительных особей в микробной по­пуляции и последующей их селекцией и размножением, что может обусловить появление высо­коустойчивых штаммов возбудителя.

Особого внимания заслуживают антибиотики, которые обладают тропизмом к кост­ной ткани. Линкомицина гидрохлорид назначают по 0,6 г 2 раза в сутки, а при тяжелом течении процессачерез 8 часов. Разовая доза клиндамицина (далацинаЦ) составляет 0,15 г каждые 6 часов, при тяжелых инфекцияхпо 0,3-0,45 г с теми же промежутками. Рифампицин так же легко проникает в костную ткань.

При выявлении возбудителя назначение препаратов производится согласно данным антибиотикограммы с учетом индивидуальной чувствительности микробного возбудителя и со­вместимости парных сочетаний антибактериальных средств.

Курс антибиотикотерапии при острых воспалительных заболеваниях челюстнолицевой области нужно проводить не менее 7-8 суток. При длительном применении антибиотиков их нужно менять каждые 10 дней (согласно антибиотикограмме) для того, чтобы не выработать ус­тойчивости микрофлоры к препарату и избежать его побочного действия. Появление различно­го рода осложнений служит основанием для замены антибиотика. Всем больным, которым проводится антибиотикотерапия, необходимо еженедельно делать развернутый анализ крови, при этом следует обращать внимание на изменение числа лейкоцитов и отдельных видов кле­ток белой крови. Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия следует сочетать с назначением противогрибковых препаратов (нистатин, леворин, гризеофульвин).

Врач, на основании клинических признаков и изучения патогенеза заболевания, должен своевременно диагностировать наличие у больного анаэробной инфекции. При этом необходи­мо правильно организовать забор и доставку исследуемого материала в микробиологическую лабораторию. Антибактериальную терапию следует начинать до получения результатов лабо­раторного исследования. Как правило, в развитии анаэробных инфекций принимают участие 3-5 видов микроорганизмов, и поэтому лечение должно быть комплексным и направленным про­тив всех этиологических факторов.

При лечении больных с подозрением на наличие анаэробной инфекции суточная доза пенициллина для взрослых должна быть не менее 25 000 000 — 30 000 000 ЕД. Ампициллин, карбенициллин и целафоридин аналогичны по своему действию бензилпенициллину. Цефалоспорины также активны в отношении анаэробов. Высокой активностью действия против неспорогенных анаэробов обладает метронидазол (трихопол). Метронидазол (метрогил) не ока­зывает прямого воздействия на факультативные анаэробы. При приеме через рот он хорошо всасывается и быстро достигает эффективных концентраций в очаге поражения. Дозировка его колеблется от 250 мг до 750 мг 3 раза в сутки.

Мы используем метронидазол в комплексной антибактериальной терапии у больных с флегмонами лица и шеи при наличии клинических симптомов анаэробной микрофлоры.

Аэробная инфекция, присутствующая в микробных ассоциациях, поглощая кислород, соз­дает благоприятные условия для развития бактероидной инфекции. Метронидазол, как уже сказано ранее, применяется для лечения анаэробной инфекции. Отрицательной стороной при­менения этого препарата является то, что он проникает через плацентарный барьер, поэтому его не следует назначать беременным, особенно в ее ранние сроки. Метронидазол обладает способностью вызывать сенсибилизацию к спиртным напиткам.

Применение антибиотиков целесообразно сочетать с применением сульфанилами­дов и препаратами нитрофуранового ряда. Сульфаниламиды инактивируют беталактомазу и тем самым позволяют преодолеть устойчивость микробных возбудителей к пенициллину. Не­которые виды бактероидов вырабатывают беталактомазу, снижающую концентрацию соответ­ствующих антибиотиков в окружающих тканях, что способствует защите и тех микроорганизмов, которые находятся в ассоциации с бактероидами в очаге поражения, хотя в виде чистых куль­тур эти бактерии являются чувствительными к соответствующим препаратам.

Комбинированным препаратом с активным бактерицидным действием является бактрим (бисептол), включающий сульфаниламидный препарат сульфаметоксазол и производное диаминопиридинатриметоприм. Благодаря этому на метаболизм бактерий оказывается двойное блокирующее действие. При приеме внутрь препарат быстро всасывается и создает в организ­ме высокие концентрации, которые сохраняются в течение 7 ч.

В комплексном лечении гнойновоспалительных заболеваний челюстнолицевой области находят широкое применение сульфаниламиды пролонгированного действия (сульфадиметоксин. сульфален, сульфапиридазин). Необходимо помнить, что применение антибио­тиков и сульфаниламидных препаратов способствует снижению содержания в организ­ме аскорбиновой кислоты и витаминов группы В. А между тем известно, что недостаток в организме аскорбиновой кислоты резко ухудшает течение воспалительного процесса.

Известно, что терапевтические дозы лекарств в зависимости от возраста ребенка меня­ются. Государственная фармакопея рекомендует рассчитывать дозу лекарств для детей исходя из их возраста. При этом дозу лекарственного вещества для взрослого принимают за единицу. Ребенку дается определенная часть дозы взрослого.

Р е б е н к у до одного года назначают 1 / 2 4 -1/12 дозы взрослого, в один год -1/12,

в 2 г о д а -1/8, в 4 года -1/6, в 6 лет — 1 / 4 , в 7 лет -1/3, в 14 лет -1/2,

в 1 5 — 1 6 лет — 3 / 4 дозы взрослого.

Существует схема расчета доз лекарств для детей с учетом массы тела ребенка, из­менения физиологических функций, а также переносимости детьми тех или иных препаратов:

К = 2 х возраст(лет) + масса тела, где К — % от дозы взрослого для ребенка определенного возраста и соответствующей массы тела. Например, для 4-летнего ребенка с массой тела 20 кг доза лекарств составит:

2 х 4 + 20 = 28 (28% дозы взрослого).

Уровень концентрации антибиотиков в крови лиц пожилого и старческого возраста, особенно при более или менее продолжительном применении, выше чем у молодых, что связано с замедлением выделения этих веществ почками. Аминогликозиды, макролиды, тетрациклины и цефалоспорины можно применять только при отсутствии почечной недостаточ­ности. В гериатрической практике необходимо учитывать возможность ототоксического дейст­вия некоторых антибиотиков (стрептомицина, гентамицина, неомицина и др.) на функцию слу­ховых нервов, а также их способность вызывать развитие кандидоза, атрофического глоссита и дефицита витаминов группы В. При лечении лиц пожилого и старческого возраста с антибакте­риальными препаратами одновременно следует назначать противогрибковые препараты и по­ливитамины.

Антибактериальной активностью обладает такое сложное органическое соединение, как хлорофиллиптпрепарат, содержащий смесь хлорофиллов, находящихся в листьях эвкалип­та. Препарат активен в отношении антибиотикоустойчивых стафилококков, его можно приме­нять во внутрь, внутривенно, местно. Внутрь применяют по 25 капель 1% спиртового раствора хлорофиллипта ежедневно 3 раза в сутки за 40 мин до еды. Внутривенно препарат вводят при сепсисе. Для этого 2 мл 0,25% спиртового раствора хлорофиллипта разводят 38 мл стерильно­го изотонического раствора натрия хлорида (то есть в 20 раз). Раствор готовят перед употреб­лением и вводят внутривенно по 40 мл 4 раза в сутки ежедневно в течение 4-5 дней. При местн о м применении 1% спиртовой раствор разводят 1 : 5 в 0,25% растворе новокаина. Независимо от избранного способа применения препарата вначале определяют чувствительность к нему. С этой целью больному дают 25 капель препарата, растворенного в одной столовой ложке воды. При отсутствии через 6-8 ч признаков аллергии (отечность губ, слизистой зева и др.) хлорофиллипт можно применять.

Нами получен положительный эффект от применения антибактериального препаратадиоксидина. Он обладает активностью по отношению к протею, кишечной и синегнойной па­лочкам, стафилококку, стрептококку, анаэробам и другим микроорганизмам. Терапевтическая концентрация препарата сохраняется в крови 4-6 ч. Препарат можно использовать как для внутривенного, так и для местного применения. В вену диоксидин вводят только капельным ме­тодом; используют 0,5% его раствор в ампулах, который перед введением разводят в 5% рас­творе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида до концентрации 0,2%. Суточную дозу препарата (600-900 мг) вводят однократно или в 2-3 приема (дробное введение). При дробном введении на каждую инъекцию используют 150 мл 0,2% раствора. Препарат вводят со скоростью 60-80 капель в 1 мин в течение 30 мин. При однократном введении его вливают капельно в течение 3-4 ч в дозе не более 700 мг (это соответствует 375 мл 0,2% раствора). Мест­но для промывания гнойных ран используют 0,5-1,0% раствор диоксидина с последующим на­ложением на раневую поверхность салфеток, смоченных этим раствором. Хороший эффект по­лучен от применения 5% мази диоксидина. Среди побочных действий препарата следует отме­тить головную боль, озноб, повышение температуры тела, диспептические явления и судорож­ные подергивания мышц. В таких случаях нужно снижать дозу диоксидина и назначать антигистаминные препараты или отменять его. В условиях эксперимента выявлено тератогенное, эмриотоксическое действие, в связи с чем он противопоказан при беременности.

Известно, что при гнойновоспалительных заболеваниях мягких тканей челюстнолице­вой области имеется нарушение локальной микроциркуляции, которая ограничивает поступле­ние лекарственных веществ в очаг воспаления, где их продвижению препятствуют тканевые барьеры биологического вала. Поэтому даже та часть химиопрепаратов, которая достигает гнойного очага, не может оказать бактерицидного действия на микрофлору, так как микроорга­низмы находятся в некротизированных тканях, не имеющих связей с организмом. Для внутриартериального введения лекарственных препаратов в челюстнолицевую область пользуются катетеризацией наружной сонной артерии через ее ветви. Практика показала, что наиболее приемлемым является введение катетера через поверхностную височную артерию. Для ее об­нажения делаем вертикальный или дугообразный разрез длиной до 2,5-3,0 см впереди козелка уха. После выделения этой артерии ее берут на держалки и ретроградно вводят катетер. Точ­ность нахождения последнего определяется путем введения 0,5-1,% раствора метиленового синего. Расстояние от верхнего края скуловой дуги до начала верхней челюстной арте­рии равно 41+8 мм, от верхнего края скуловой дуги до устья лицевой артерии — 78±12 мм, устье язычной артерии отстояло от верхнего края скуловой дуги на 87±11 мм. Длина же участка лицевой артерии, необходимого для катетеризации, то есть от места перегиба этой артерии через край нижней челюсти до ее устья равна 48±8 мм.

При ретроградном внутриартериальном введении антибиотиков они попадают непосред­ственно в воспалительный очаг, не подвергаясь по пути изменениям, что позволяет регулиро­вать содержание антибактериальных веществ в очаге и получить высокий терапевтический эффект при малых дозах препарата.

Мною определена фармакокинетика антибиотика в крови и ткани воспалительного очага челюстнолицевой области и шеи при его внутримышечном введении при гнойновоспалительных процессах. Установлено, что у всех лиц уже через 4-6 часов после введения препарата создается терапевтическая его концентрация в крови. В воспалительно измененные мягкие ткани пато­логического очага антибиотик не проникал совсем или там создавалась такая концентра­ция, которая значительно ниже минимальной подавляющей дозы. Это указывает на недос­таточный эффект общей антибиотикотерапии при лечении больных данной патологией. Поэтому перед нами встал вопрос о нецелесообразности назначения антибиотиков у больных острыми се­розными одонтогенными лимфаденитами, воспалительными инфильтратами и ограниченными гнойновоспалительными заболеваниями мягких тканей. Тем более, что антибиотики, как мы вы­яснили, дополнительно угнетают неспецифическую резистентность организма. Все мероприятия у больных с данными заболеваниями были направлены на повышение защитных сил организма пу­тем внутримышечного введения лизоцима (А.А. Тимофеев, 1988).

 



Комментарии закрыты.