Диагностика перфорации верхнечелюстной пазухи
24.12.2009
Локальные способы гемостаза
24.12.2009

Кровотечение

Выделение крови из лунки после удаления зуба является нормальной физиологической реакцией и ее следует рассматривать, как благоприятный исход операции. Излившаяся кровь служит субстратом для формирования кровяного сгустка, заполняющего лунку, который выпол няет как гемостатическую, так и пластическую функцию (является матрицей для ткани, закры­вающей раневой дефект).

Больные с кровотечениями после удаления зуба составляют от 0,25 до 5% (Л.З. Полон­ский, 1965; М.П. Барчуков, Л.М. Селецкий, 1969; Ю.И. Вернадский, 1976; Ю.М. Румянцев, 1977; A.M. Соколов, 1979; В.И. Сердюков и соавт., 1984; и др.). Ежегодно в г. Киеве кровотечение по­сле удаления зуба развивается у 1145-1830 больных, т.е. они встречаются в 3,2% от всех обра­тившихся за этой помощью больных (СИ. Лысенко, 1991). По данным нашей клиники, луночковое кровотечение развивается у 4,3%больных, которым проведено удаление зуба.

Зильбер А.П. (1984) указывает, что удаление зуба сопровождается кровотечением не­значительной интенсивности и небольшой кровопотерей, т.к. при операции повреждаются сосуды мелкого диаметра (до 100 мкм) и, соответственно, низкого давления крови (около 20-30 мм рт.ст.).

Выделяют три степени интенсивности луночковых кровотечений (Б.Л. Павлов, В.В. Шашкин, 1987):

Первой степеникровотечение продолжается более 20 минут, кровь окрашивает слюну и пропитывает марлевые тампоны.

Второй степеникровотечение длится более 40 минут, слюна обильно смешивается с кровью.

Третьей степенивыделение крови продолжается на протяжении одного часа и бо­лее, в полости рта находится свободная кровь..

Кровотечение, которое появилось сразу после удаления зуба называется первичным. Если оно появляется спустя некоторое время после операции (через несколько часов и даже суток) — вторичное кровотечение.

В полости рта различают идиопатические и ятрогенные кровотечения (Бельдюкевич М . А . , 1978; Cheraskin Е . , 1979). Идиопатические возникают спонтанно при извъязвлении опухолей, геморрагических заболеваниях и некоторых формах пародонтопатий. Ятрогенные появляются после проведения хирургических вмешательств.

Луночковые кровотечения чаще всего обусловлены местными, режеобщими причинами. По наблюдениям Татаринцева К.И. (1958) первичные кровотечения в 77,4% случаев возникают на почве местных, а в 22,6% — общих причин. Вторичные кровотечения чаще также связаны с местными факторами.

Местные причины луночковых кровотечений следующие: повреждение (разрыв, размозжение) сосудов мягких тканей и кости при травматичном проведении операции; отлом части альвеолы или межкорневой перегородки; наличие внутрикостной сосудистой опухоли или сосу­дистой остеодисплазии; при остром воспалительном процессе (т.к. в воспалительном очаге имеется воспалительная гиперемия); прекращение действия вазоконстрикторов (вначале адре­налин вызывает сужение сосудов, а через 1-2 часа их расширение); гнойном расплавлении (разрушении) кровяного сгустка и тромбов в сосудах при альвеолите, когда существенно повы­шается фибринолитическая активность в лунке.

Общие причины постэкстракционных кровотечений: заболевания, которые сопровожда­ются нарушением процесса свертывания крови (гемофилия, ангиогемофилияболезнь Виллебрандта, псевдогемофилиягипофибриногенемия, гипопротромбинемия, гипопроконвертинемия и др.) или поражением сосудистой стенки (геморрагический васкулит, геморрагический ангиоматозболезнь РендюОслера, Савитаминозцинга, системная красная волчанка, неко­торые инфекционные заболеваниясыпной и брюшной тиф, скарлатина и др.); фибринолитическое кровотечение, обусловленное повышением ее фибринолитической активности (шок); функциональная и количественная недостаточность тромбоцитов (тромбоциты живут 7-12 дней), которая наблюдается при тромбоцитопении, лейкозах, болезни Верльгофа, сепсисеДВСсиндроме и др.; болезнях печени (цирроз печени, инфекционный гепатит); гормональные геморрагии (гиперменорея, метроррагии и др.); при использовании антикоагулянтов непрямого (неодикумарин, синкумар, фенилин) или прямого (гепарин) действия; при применении до опе­рации некоторых медикаментоваспирин, парацетамол, нитроглицерин и др.

Исследованиями доказано, что во время менструации свертываемость крови повыша­ется, а не понижается, как принято считать. Поэтому кровотечения, которые возникают после удаления зуба в период менструации чаще всего связаны с местными причинами.

У взрослого человека количество крови равно 4 , 5 — 6 литров, т.е. 6-8% или 1 / 1 6 массы тела. СИ. Лысенко (1991) предлагает постэкстракционные кровотечения делить на три степени:

I степеньнезначительные кровотеченияинтенсивность кровопотери до 15 мл/час;

II степеньумеренные кровотеченияинтенсивность кровопотери от 15 до 30 мл/час;

III степеньинтенсивные кровотеченияинтенсивность кровопотери свыше 30 мл/час.

При кровотечении интенсивностью до 15 мл/час продолжительностью даже 24 часа, кровопотеря составила бы до 360 мл, что не превышает объема разовой сдачи крови донорами. При кровотечении с интенсивностью кровопотери свыше 30 мл/час возможны негативные веге­тативные реакции, т.к. кровопотеря в течение суток превышает 600 мл (СИ. Лысенко, 1991).

В результате длительного кровотечения общее состояние больного ухудшается, появля­ется слабость, головокружение и бледность кожных покровов. Артериальное давление снижа­ется, а пульс учащается. Лунка, соседние зубы и альвеолярный отросток покрыты бесформен­ным кровяным сгустком, изпод которого выделяется кровь.

Механизм гемостаза Кузник Б.И., Скипетров В.П. (1974), Фрик У., Фрик Г. (1984) связыва­ют во взаимодействии трех важнейших элементов: сосудистой стенки, тромбоцитов и факторов коагуляции.

После повреждения сосуда его просвет уменьшается за счет снижения артериального давления и рефлекторного сокращения мышечной оболочки сосуда. Состояние сокращения по­врежденного сосуда поддерживается биологически активными веществами, которые выделя­ются при повреждении клеток. В дальнейшем (в течение 2-4 минут) происходит образование белого (тромбоцитарного) кровяного сгустка с последующим включением других факторов коа­гуляции (факторы V, VII — XI и др.).

В дальнейшем наблюдается пролиферация фибробластов и эндотелиальных клеток. Об­разуется грануляционная ткань, которая замещает фибриновый сгусток в лунке. Растворение фибринового сгустка регулируется и происходит под действием фибринолитической активности пролиферирующей ткани, где эндотелий сосудов является источником плазминогена (Кузник Б.И., Скипетров В.П., 1974; Андреенко Г.В., 1979; Клячкина Л.М. и др., 1980). Эпителизация про­исходит по поверхности соединительной ткани в виде краевой регенерации. Завершается эпителизация к 14-16 дню (Верлоцкий А.Е., 1960). В последующем осуществляется перестройка волокнистой соединительной ткани в остеоидную с постепенным замещением ее зрелой костн о й тканью.

Гемостазиологическое обследование больных заключается в проведении следующих тес­тов: длительности кровотечения, протромбинового времени, концентрации фибриногена, рет­ракции кровяного сгустка, количества тромбоцитов в крови и др. Интенсивность кровопотери необходимо определять по содержанию гемоглобина и числа эритроцитов в крови, а также гематокритному числу.

 



Комментарии закрыты.