Телеренгенометрия
11.12.2009
Компьютерная томография
11.12.2009

Сиалография

Контрастное рентгенологическое исследование слюнных желез — сиалография является диагностическим методом и входит в план обследования больных, страдающих заболеваниями слюнных желез. Для сиалографии до настоящего времени широко применялись масляные рентгено-контрастные вещества: йодолипол, йодипин, липиодол, этиодол. Йодированные масла обладают хорошей рентгеноконтрастностью, а их высокая вязкость позволяет производить рентгеновское исследование даже через некоторое время (часы и даже дни) после извлечения канюли из выводного протока слюнной железы. Масляные рентгеноконтрастные вещества вводят в проток слюнной железы с помощью шприца с надетой на него металлической канюлей. Для заполнения протоков поднижнечелюстной железы вводится 1 — 1 , 5 мл рентгено-контрастного вещества, а для околоушной — 1,5-2 мл. Критерием заполнения протоков железы служит появление у пациента болевых ощущений. Данная методика введения рентгеноконтрастных веществ в слюнные железы имеет следующие недостатки (Солнцев A.M., Колесов B.C., Бабич Н.И., 1978): — не дает возможности объективно оценить давление, под которым рентгеноконт-растное вещество вводится в железу, что небезразлично для тканей железы; — заполнение железы рентгеноконтрастным веществом до появления болей не является объективным показателем, так как порог болевых ощущений пациента подвержен значительным индивидуальным колебаниям; — ориентировка на определенное количество рентгеноконтрастного вещества, необходимого для заполнения протоков железы, не является объективным критерием, так как это количество может значительно варьировать как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения в зависимости от характера патологического процесса в железе. Мнение о влиянии масляных рентгеноконтрастных веществ на ткань слюнной железы противоречивы. Одни авторы указывают, что эти вещества первое время после введения обладают некоторым терапевтическим эффектом в силу дезинфицирующего действия йода. Другие считают, что масляная основа рентгеноконтрастного вещества длительное время задерживается в железе и поддерживает в ней воспалительный процесс. В клинике неоднократно наблюдаются осложнения после попадания масляных рентгеноконтрастных веществ в окружающие железу ткани при непреднамеренной перфорации стенки выводного протока. В данном случае эти вещества длительное время остаются в тканях, вызывая хроническое воспаление. В случаях резкого нарушения секреторной функции железы введение масляных рентгеноконтрастных веществ нередко вызывает в последующем более неблагоприятное течение воспалительного процесса. При этом на повторных рентгенограммах масляное рентгеноконтрастное вещество может обнаруживаться через месяцы и даже годы после его введения. Экспериментальным исследованием на собаках, установлено, что при паренхиматозном заполнении слюнной железы, масляное рентгеноконтрастное вещество инфильтрирует альвеолярный эпителий и задерживается в нем и в выводных протоках. При этом в железе вначале развивается острое воспаление, переходящее затем в хроническое продуктивное воспаление, сопровождающееся дистрофией эпителиального компонента железы (Бабич Н.И., 1973). Данные автора представлены на рис. 2.6.1-2.6.5. В эксперименте установлено, что введение водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов по методике, описанной ниже, не вызывает патологических изменений в железе В последнее время при сиалографии находят применение водные растворы трийоди-рованных органических соединений: трийотраст, визотраст, уротраст, верографин, урографин (70-76%) и др. Они малотоксичны, достаточно рентгеноконтрастны, обладают высокой резорб-ционной способностью, в силу чего не задерживаются в железе даже при значительном нарушении ее функции. Однако водорастворимые рентгеноконтрастные вещества очень быстро выводятся из железы, что затрудняет получение качественных сиалограмм с использованием обычной методики сиалографии. При введении водорастворимых рентгеноконтрастных веществ шприцом из-за малой вязкости существует опасность развития избыточного, вредного для железы давления, а в случае применения металлических канюль водорастворимая рентгено-контрастная масса вытекает из протока в полости рта (Александрова Э.А. и соавт., 1972). Сущность метода сиалографии заключается во введении в железу анатомически обусловленного количества рентгеноконтрастного вещества под контролируемым давлением с одновременным проведением рентгенографии. Давление под которым рентгено-контрастное вещество вводится в железу должно составлять 180-200 мм рт.ст., так как известно, что железа способна к активной секреции против этого давления и, следовательно, оно безвредно для ее ткани. Аппарат для сиалографии, расширитель и катетеры Для проведения сиалографии необходимо иметь конический расширитель устья выводного протока; можно использовать набор бужей для расширения слезных каналов и полиэтиленовые катетеры различного диаметра. Можно использовать набор катетеров, изготавливаемых из полиэтиленовых трубочек с наружным диаметром в пределах 1-3 мм. Конец катетера заостряют путем вытягивания его над пламенем спиртовой горелки. Длина катетера 10 см. Мягкий катетер легко повторяет изгибы выводного протока слюнной железы, что предотвращает перфорацию его стенки, плотно прилегает к внутренней стенке протока, чем достигается хорошая герметизация. Для придания необходимой жесткости катетерам внутрь их помещают проволочный мандрен. Для проведения сиалографии больного усаживают в зубоврачебное кресло, отыскивают устье главного выводного протока подлежащей исследованию слюнной железы. В устье выводного протока вводят расширитель на 2-3 минуты (рис. 2.6.12-2.6.15). Пальцами левой руки оттягивают щеку кпереди. При этом происходит выпрямление имеющегося изгиба щечного отдела выводного протока околоушной слюнной железы. Извлекают расширитель и вращательными движениями вводят катетер с проволочным мандреном в проток. По мере введения катетера в проток, мандрен вытягивают таким образом, чтобы его медиальный конец находился на уровне устья протока, что отчетливо видно через прозрачный полиэтиленовый катетер. По длине, выдвинутой из катетера части мандрена можно судить о глубине введения катетера в выводной проток слюнной железы. Выведение мандрена по мере продвижения катетера в проток придает мягкость и эластичность катетеру, что предупреждает повреждение протока. После введения катетера в проток на глубину 1,5-2 см мандрен извлекают, а катетер больной удерживает губами. При функционирующей слюнной железе из катетера выделяется слюна. В тех случаях, когда выделение слюны из-за поражения железы отсутствует, с помощью шприца катетер заполняют физиологическим раствором. Это дает возможность предотвратить попадание воздуха в железу и избежать ошибочной трактовки сиалограмм. В выводной проток поднижнечелюстной железы полиэтиленовый катетер вводят аналогичным образом (Солнцев A.M. и соавт., 1978, Бабич Н.И., 1983). В ряде случаев, по описанной выше методике, ввести полиэтиленовый катетер в выводной проток слюнной железы сложно. Так у больных с узким устьем выводного протока вначале вводят в проток конский волос или нейлоновую нить, которые служат проводником для катетера. Затем на проводник надевают полиэтиленовый катетер и, скользя по нему, вводят его в проток. После введения катетера по проводнику на глубину 2-3 мм последний извлекают и заменяют проволочным мандреном. В тех случаях, когда ввести в выводной проток слюнной железы катетер не представляется возможным из-за неблагоприятных анатомических возможностей (множественные устья выводного протока, рубцовые сужения его и др.), можно применить хирургический способ. В данном случае следует выделить главный выводной проток слюнной железы и рассечь его продольно дистальнее препятствия. Подобное направление разреза предотвращает развитие Рубцовых структур. Катетер вводят через После введения катетера в выводной проток слюнной железы и подготовки аппарата для сиалографии к работе, больного усаживают для производства рентгеновских снимков (рис. 2.6.16-2.6.18). После соответствующей укладки больного устройство для сиалографии подключают к катетеру, введенному ранее в выводной проток слюнной железы и создают давление в пределах 180-200 мм рт.ст. (Солнцев A.M. и соавт., 1978). Через 15 секунд с момента подачи рентгеноконтрастного вещества в железу производят первый рентгеновский снимок (фаза заполнения протоков железы). На этом снимке определяется заполнение только системы протоков железы. Меняют кассету и второй рентгеновский снимок производят через минуту с момента подачи рентгеноконтрастного вещества в железу или через 45 секунд после первого снимка (фаза заполнения паренхимы железы). После второго рентгеновского снимка определяется заполнение паренхимы железы, разумеется если она не была разрушена тем или иным патологическим процессом. Кассету меняют вновь и через две минуты после удаления катетера из протока производят третий рентгеновский снимок (фаза резорбции и опорожнения). Этот рентгеновский снимок позволяет судить о функциональной способности исследуемой железы, ибо в норме в данный промежуток времени водорастворимое рентгеноконтрастное вещество резорбируется и выводится из железы. Если же функция железы нарушена, то в этом случае оно на рентгенограммах не определяется через 15-20 минут. Абсолютных противопоказаний для проведения сиалографии водорастворимыми рентгеноконтрастными веществами нет. Относительным противопоказанием является повышенная чувствительность к йоду и тяжелое поражение печени и почек. Сиалографическая картина в целом аналогична получаемой при применении масляных рентгеноконтрастных веществ, однако она имеет и ряд особенностей. Так, при развитии крупных полостей в паренхиме железы масляные рентгеноконтрастные вещества образуют шарообразные скопления вследствие большого поверхностного натяжения масляной основы препарата. Водорастворимые рентгеноконтрастные вещества растворяются в слюне, это позволяет получить более точное представление о характере деструктивных процессов в паренхиме железы. Заполнение паренхимы дает возможность легче дифференцировать патологические процессы самой железы от развивающихся по соседству с нею (лимфадениты, опухоли, кисты и др.). Сиалография по предлагаемой методике позволяет получить достоверные сведения не только об анатомической структуре больших слюнных желез, но и о их функциональной способности. Ретенция водорастворимого рентгеноконтрастного вещества в железе свыше двух минут свидетельствует о нарушении ее функции. В отличие от масляных рентгеноконтрастных веществ водорастворимые рентгеноконтрастные вещества выводятся из железы с нарушенной функцией в течение 15-20 минут. Используемый в устройстве мягкий катетер практически исключает прободение стенки протока, хотя следует отметить, что попадание водорастворимых рентгеноконтраст-ных веществ в мягкие ткани, вследствие их быстрой резорбции также не представляет опасности (Бабич Н.И., 1976). Таким образом, методика сиалографии водорастворимыми рентгеноконтрастными веществами позволяет ввести в железу необходимое количество рентгеноконтрастного вещества при оптимальной температуре под контролируемым давлением, без опасности вредного влияния его на железу. Сиалография дает возможность судить не только о состоянии протоков и паренхимы железы, но и о ее функциональной способности. Быстрое выведение водорастворимых рентгеноконтрастных веществ из железы позволяет применять их при патологических процессах, приводящих к резкому нарушению функции слюноотделения. По моему мнению, описание сиалограммы лучше проводить по схеме, предложенной И.Ф. Ро-мачевой и соавт. (1987). При исследовании паренхимы железы устанавливают: 1. Как выявляется изображение (хорошо, нечетко равномерно или нечетко и неравномерно или не выявляется); 2. Наличие дефекта заполнения; 3. Наличие полостей точечных (от 0,1 до 0,5 см) и диаметром более 0,5 см; 4. 4. Четкость контуров полостей (четкие, нечеткие) При исследовании протоков железы авторы рекомендуют определять: 1. Сужение протоков I-V порядков (равномерное, неравномерное); 2. Расширение протоков Г-V порядков ( равномерное, неравномерное); 3. Расширение главного выводного протока (равномерное, неравномерное); 4. Смещение протоков; 5. Прерывистость протоков; 6. Четкость контуров протоков (четкие, нечеткие). Показатели сиалограмм слюнных желез здоровых людей (по данным Л. Сазама, 1971): Околоушная железа — ширина главного выводного протока составляет около 1 мм, протяженность — 5-7 см; недалеко от устья он огибает жевательную мышцу (на сиалограмме он виден в виде винтообразной спирали), на остальном протяжении проток прямой или слегка изогнутый; контуры протока ровные, гладкие. Внутридольковые протоки отходят магистрально или веерообразно. В норме протоки I порядка разветвляются на более мелкие, образуя взаимосоединяющее сплетение. Автор указывает, что нет необходимости различать в картине нормальной железы группировки подобных ответвлений и разделять их на классы, т.к. для диагностики это не имеет значения. У пожилых людей главный выводной проток несколько шире, чем у детей. Поднижнечелюстная железа — главный выводной проток более широкий и составляет до 2-х мм. Он впадает в железу после дугообразного изгиба по направлению сверху вниз. Внутридолевые протоки отходят перпендикулярно, а иногда под тупым углом. Протоки впоследствии разветвляются на тонкие, непрерывные, нерасширенные и несмещенные междольковые и межуточные протоки. Контуры желез овальные, их продольная ось проходит вертикально или косо, в некоторых случаях наподобие почки, в зависимости от расположения железы вокруг заднего края m.mylohyoideus. В норме на первом рентгеновском снимке околоушной и поднижнечелюстной слюнных желез (рис. 2.6.19-2.6.21) четко прослеживается система протоков, начиная от выводного и вплоть до мельчайших внутридольковых протоков. На втором рентгеновском снимке выявляется заполнение ацинусов в виде диффузной нежной тени. Нечеткость контуров протоков четвертого порядка, а местами их исчезновение, объясняется наложением тени ацинусов. На третьем рентгеновском снимке, при нормальной функции слюнной железы, рентгеноконтрастное вещество не обнаруживается ни в протоках, ни в ацинусах железы. Результаты клинико-экспериментальных исследований, которые проведены в нашей клинике Н.И. Бабичем показывают, что применение водорастворимых рентгеноконтрастных веществ для сиалографии обеспечивает высокое качество сиалограмм, позволяющих диагностировать самые разнообразные заболевания слюнных желез и дифференцировать их с поражением окружающих тканей (рис. 2.6.22-2.6.32). Автор отмечает, что характерным симптомом острых лимфаденитов околоушной и поднижнечелюстной областей является отсутствие заполнения паренхимы железы на участке воспаленного лимфатического узла без оттеснения протоков, типичного для доброкачественной опухоли железы. Это связано с вовлечением в патологический процесс ткани железы, окружающей лимфатический узел, и развитием периаденита. После ликвидации явлений острого лимфаденита, если процесс не привел к развитию лимфогенного паротита или субмаксиллита, рентгенологическая картина железы нормализуется. Для паренхиматозного сиалоаде-нита характерно наличие шаровидных скоплений рентгеноконтрастного вещества, равномерно распределенных в паренхиме железы, а контуры выводного протока и протоков первого, второго порядка обычно не изменены. Тень ацинусов не определяется. В той или иной мере всегда страдает функция железы, о чем свидетельствует задержка рентгеноконтрастного вещества в железе. Типичным сиало-графическим симптомом для интерстициального сиалоаденита и сиалоза является отсутствие заполнения ацинусов при наличии суженных протоков, а функция больших слюнных желез не страдает. Пато-гномоничным признаком калькулезного сиалоаденита является обнаружение слюнного камня, тень которого на сиалограмме чаще проецируется в виде менее рентгеноконтрастного изображения в колбовидно расширенном выводном протоке. С помощью этого метода можно выявить изменения структуры и функции железы. При сиалодохите наиболее точную картину поражения дает второй рентгеновский снимок. Характерным признаком является резкая деформация околоушного или поднижнечелюстного протоков, протоков первого и второго порядков, проявляющаяся чередованием участков сужения и расширения. Заполнение ацинусов, как правило, не происходит. Доброкачественные опухоли на сиалограммах определяются в виде четко ограниченного дефекта наполнения ацинусов и протоков железы соответственно локализации опухоли и ее размерам. Нарушение непрерывности протоков не наблюдается. Для злокачественных новообразований слюнных желез к характерным симптомам относятся: обрыв и фрагментация выводных протоков, заполнение рентгеноконтрастным веществом сохранившихся участков паренхимы, наличие очагов скопления рентгеноконтрастного вещества в участках разрушения ткани железы. Указанные изменения наблюдаются преимущественно в паренхиме, окружающей периферию опухоли. На сиалограммах также будут определяться дефекты наполнения соответствующие топографии и размеру опухоли. Резко страдает функция железы, о чем свидетельствует задержка контраста



Комментарии закрыты.