|
Крылонёбная ямка значительно больше круглого отверстия и поэтому, естественно, доступнее для попадания в нее инъекционной иглой. Проникновение инъекционной иглы к круглому отверстию, где выходит из черепа верхнечелюстной нерв, более опасно, чем в крылонёбную ямку.
Крылонёбная ямка лежит кнутри от подвисочной и находится между верхней челюстью и крыловидным отростком клиновидной кости. Имеет вид серповидной щели. Границы крылонёбной ямки:
• передняя - задняя поверхность тела верхней челюсти и глазничный отросток нёбной кости;
• задняя - нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости и передняя поверхность крыловидного отростка этой же кости;
• внутренняя - перпендикулярная пластинка нёбной кости;
• верхняя - нижняя поверхность тела и большого крыла клиновидной кости.
Для проведения крылонёбной анестезии можно использовать пять путей: нёбный, бугорный, глазничный, подскуло- крыловидный и надскуловоп.
Нёбный (палатинальный) путь. О возможности подведения иглы к верхнечелюстному нерву через крыло- нёбный канал высказана мысль В.Ф. Войно-Ясенецким в 1915 г.
В 1921 г. Саггеа опубликовал этот путь проведения анестезии. В 1924 г. С.Н. Вайсблат разработал и применил данный вид анестезии.
Больной широко открывает рот. Иглу вводят через большое нёбное отверстие и продвигают по крыло- нёбному каналу на глубину 3 см. При прохождении через канал ощущается слабое сопротивление костных стенок. Выпускаем до 2 мл анестетика .
Этот путь обезболивания вначале следует проводить, как внеротовую туберальную
анестезию. Подводят иглу к верхнечелюстному бугру. Затем, скользя иглой по кости, шприц отводят кнаружи и продолжают продвигать иглу кнутри и кзади на глубину до 4,0-4,5 см.
Глазничный (орбитальный) путь. Предложен С.Н. Вайсблатом в 1930 г.
Указательным пальцем левой руки следует нащупать нижнеглазничный край орбиты, этим же пальцем фиксируют место укола, которое должно находиться на несколько миллиметров медиальнее середины нижнеглазничного края. Указательный палец справа накладывается на наружную часть нижнеглазничного края, а слева - на внутреннюю ее часть. Прокалывают кожу над костным участком передней поверхности нижнеглазничного края. Выпускают немного анестетика. Затем конец иглы передвигают вверх и переходят ею через нижнеглазничный край, продвигают иглу по нижней стенке глазницы (строго следя за тесным контактом иглы и кости) на глубину 3-3,5 см и выпускают анестетик.
Подскуло-крыловидный путь. Разработан С.Н. Вайсблатом в 1941 г. Автором доказано, что проекция наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости находится на середине траго-орбитальной (козелково-глазничной) линии, которая проводится от козелка ушной раковины до наружного края глазницы.
Вкол иглы проводят по середине траго-орбитальной линии у нижнего края скуловой дуги. Иглу продвигают строго перпендикулярно к кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. Пальцем отмечают глубину проникновения иглы .
Извлекают иглу несколько больше, чем наполовину. Поворачивают кончик иглы кпереди под углом 15-20° и снова погружают иглу в мягкие ткани на первоначальную (отмеченную) глубину. Попадают в крылонёбную ямку, вводят анестетик.
В 1955 г. С.Н. Вайсблат усовершенствовал надскуловой путь крыло-нёбной анестезии. Вкол иглы осуществляют также по середине траго-орбитальной линии, но укол делают над скуловой дугой с незначительным уклоном вниз, что обеспечивает попадание иглы на наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. В дальнейшем этот путь проведения анестезии ничем не отличается от подскулового пути.
|
|
Ментальная анестезия : по наблюдениям С.Н. Вайсблата подбородочное отверстие на нижней челюсти у взрослых находится почти всегда под промежутком между первым и вторым премолярами (на половине высоты тела челюсти) или под вторым премоляром. Подбородочное отверстие у детей расположено более кпереди, чем у взрослых. У пожилых людей после удаления или выпадения зубов альвеолярный отросток атрофируется и подбородочное отверстие находится ближе к альвеолярному краю нижней челюсти. Ментальная анестезия.
Направление подбородочного отверстия и канала, согласно рекомендациям С.Н. Вайс-блата, заставляет придавать игле направление сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь. Поэтому место укола должно быть позади и выше подбородочного отверстия. Техника проведения ментальной анестезии :
Внутриротовой метод проведения ментальной анестезии - заключается в том, что при сомкнутых зубах или полуоткрытом рте отодвигают нижнюю губу и щеку как можно больше. Вкол иглы проводят в переходную складку над медиальной половиной нижнего первого моляра в направлении вниз, вперед и внутрь. Конец иглы попадает над участком кости в проекции верхушки второго премоляра. Вы пускают до 0,5 мл анестетика, ощупывают иглой данный участок для нахождения подбородочного отверстия. Появление колющих болей в нижней губе указывает на место нахождения подбородочного нерва. Выпускают до 1 мл анестетика .
Внеротовой метод проведения ментальной анестезии - левой рукой определяют и фиксируют со стороны полости рта место подбородочного отверстия (большим пальцем левой руки врача при проведении анестезии справа или указательным пальцем - при обезболивании слева). Несколько выше и позади подбородочного отверстия делаем укол со стороны кожи с направлением иглы вниз и вперед. Доходим до кости, выпускаем часть анестетика, находим подбородочное отверстие, входим в канал и выпускаем оставшуюся часть обезболивающего раствора . Ментальная анестезия.
|
|
|
Мандибулярная анестезия : для правильного выполнения мандибулярной анестезии необходимо точно знать топо графо-анатомические особенности внутренней поверхности ветви нижней челюсти и ее переднего края.
 По данным С.Н. Вайсблата (1962), расстояние нижнечелюстного отверстия от переднего края ветви равно 15 мм, от заднего края - 13 мм, от полулунной вырезки нижней челюсти -22 мм, от нижнего края - 27 мм. У взрослых это отверстие находится на уровне жевательной поверхности нижних моляров, у детей - несколько ниже жевательной поверхности нижних моляров. У пожилых людей - на 1 см выше альвеолярного края. Положение нижнечелюстного отверстия не всегда постоянно. Спереди и снизу данное отверстие прикрыто костным выступом -язычком, степень развития последнего неодинакова. Исходя из сказанного обезболивающий раствор необходимо выпускать выше нижнечелюстного отверстия на 0,75-1,0 см.
Мандибулярная анестезия : М.Ф. Даценко и Н.В. Фетисов (1959) проекцию нижнечелюстного отверстия на кожу находят на середине линии, которая соединяет козелок уха и передний край прикрепления жевательной мышцы к краю нижней челюсти.
Важным ориентиром при проведении мандибулярной анестезии является позадимолярная ямка, которая ограничена снаружи наружной косой линией, переходящей в венечный отросток. Изнутри эта ямка ограничивается внутренней косой линией (челюстно-подъязычная линия) - височным гребнем. Последний в нижней своей части делится на две ножки и образует ретромолярный треугольник.
Внутриротовые методы проведения мандибулярной анестезии:
Пальцевой способ - при широко открытом рте ощупываем позадимолярную ямку указательным пальцем левой руки (с левой стороны). Шприц находится в правой руке и расположен на уровне моляров соответствующей стороны, игла направлена к внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Мандибулярная анестезия. Вкол иглы проводят в слизистую оболочку на 1 см выше жевательной поверхности нижних моляров у взрослых, на уровне жевательной поверхности нижних моляров у детей или на 1 см выше альвеолярного края за последним в ряду зубом у пожилых людей. Проколов мягкие ткани и продвинув иглу на 3-4 мм постепенно переводим шприц в противоположную сторону (до нижних премоляров или до угла рта при их отсутствии), попадаем на внутреннюю поверхность ветви и конец иглы осторожно скользит по кости в медиальном направлении на глубину 1,5-2,0 см .
Аподактильный (беспальцевой) способ.
Для определения места укола используют видимую на глаз, при максимально открытом рте, складку слизистой, которая образуется в результате натягивания крыловидно-нижнечелюстной связки, которая идет вертикально в ретромолярном отделе. В эту складку, на середине расстояния между верхними и нижними зубами мудрости, вкалывают иглу латерально от plica pterygomandibularis. Направление иглы - с противоположного угла рта (премоляров).
Техника проведения мандибулярной анестезии. |
|
Носонёбный нерв, являющийся ветвью крылонёбного узла (ганглия) выходит через резцовое отверстие и иннервирует слизистую оболочку переднего отдела твердого нёба в пределах фронтальных зубов. Местонахождение резцового отверстия: • 1. По данным С.Н. Вайсблата (1961) расстояние резцового отверстия от места соприкосновения верхних центральных резцов у взрослых и детей равно около 10 мм, а от альвеолярного края между верхними центральными резцами - 8 мм (у взрослых) и 5 мм (у детей). • 2. На месте пересечения линий, одна из которых является линией срединного нёбного шва, а другая - линия, соединяющая дистальные края обоих верхних клыков. • 3.
Над небольшим возвышением слизистой оболочки, которое называется резцовым сосочком - бугорок на слизистой оболочке нёба, расположенный позади медиальных резцов, соответственно отверстию резцового канала. Блокировать носонёбный нерв можно как внеротовым, так и внутриротовым способом.
При внеротовом способе носонёбный нерв блокируют со стороны преддверия полости носа перед вступлением нерва в резцовый канал. Марлевые тампоны, смоченные анестетиками для аппликационной анестезии вводят в нижний носовой ход с каждой стороны. Вкол иглы проводят в носонёбное углубление (воронкообразная втянутость) на 2 см от основания кожной перегородки носа или 1 см от нижнего края грушевидного отверстия с каждой стороны, вводя до 1 мл анестетика (Hoffer, 1922).
При внутриротовом способе иглу вкалывают у основания резцового сосочка и выпускают не более 0,5 мл анестетика. При продвижении иглы в резцовый канал на глубину до 1 см наступает анестезия не только слизистой оболочки нёба в области фронтальных зубов, но и в некоторой степени и самих зубов. Зона обезболивания включает слизистую оболочку твердого нёба в пределах резцов и клыков с обеих сторон. Осложнения наблюдаются в виде кровотечений из места укола, ишемии участка слизистой оболочки или кожи лица, некроз мягких тканей (при ошибочном введении вместо анестетика других растворов - спирта, гипертонического раствора и др.), вхождение иглы в носовую полость (для повторной инъекции необходимо заменить инфицированную иглу на стерильную).
Резцовый канал (синоним: носонёбный канал, стенонов канал) - непарный костный канал, начинающийся резцовым отверстием и открывающийся на нижней поверхности твердого нёба, ведущий в полость носа; место прохождения носонёбного нерва. Профилактикой последнего осложнения является то, что при проведении резцовой анестезии нельзя углубляться в резцовый канал глубже, чем на 8-10 мм.
|
|
